docFormularz zgłoszeniowy
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
Data wpływu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – INTERNET dla mieszkańców Gminy Janów” Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko Nr identyfikacyjny Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć Kobieta Mężczyzna Należę do Grupy □ Gospodarstwa domowe korzystające z pomocy społecznej Seria i nr dowodu osobistego Stopień niepełnosprawn ości □ Gospodarstwa domowe □ □ □ korzystające z systemu świadczeń rodzinnych □ Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych □ □ Umiarkowany Znaczny Równoważny ze znacznym lub umiarkowanych Inne Nie dotyczy □ Dzieci i młodzież z bardzo dobrymi wynikami w nauce □ Osoby niepełnosprawne □ Osoby z grupy 50 + Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Adres zameldowania Ulica Nr domu/ nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania* Ulica Nr domu/ nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Poczta Tel. Komórkowy e-mail * wypełnić tylko jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania Dane członków rodziny Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Stopień pokrewieństwa: mąż, żona, ojciec, matka, syn, córka, brat, siostra, babcia, wnuk Dziecko w wieku przedszkolnym lub młodsze Dziecko w wieku szkolnym podstawowym lub gimnazjum Dziecko uczące się w szkole ponadgimnazjaln ej Młodzież studiująca TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Stopień niepełnosprawności □ □ □ □ □ Umiarkowany Znaczny Równoważny ze znacznym lub umiarkowanych Inne Nie dotyczy Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Dane członków rodziny Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Stopień pokrewieństwa: mąż, żona, ojciec, matka, syn, córka, brat, siostra, babcia, wnuk Dziecko w wieku przedszkolnym lub młodsze Dziecko w wieku szkolnym podstawowym lub gimnazjum Dziecko uczące się w szkole ponadgimnazjaln ej Młodzież studiująca TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Stopień niepełnosprawności □ □ □ □ □ Umiarkowany Znaczny Równoważny ze znacznym lub umiarkowanych Inne Nie dotyczy Dane członków rodziny Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Stopień pokrewieństwa: mąż, żona, ojciec, matka, syn, córka, brat, siostra, babcia, wnuk Dziecko w wieku przedszkolnym lub młodsze Dziecko w wieku szkolnym podstawowym lub gimnazjum Dziecko uczące się w szkole ponadgimnazjaln ej Młodzież studiująca TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Stopień niepełnosprawności □ □ □ □ □ Umiarkowany Znaczny Równoważny ze znacznym lub umiarkowanych Inne Nie dotyczy Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Uzasadnienie udziału w Projekcie (podanie uzasadnienia jest obowiązkowe) ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. ?????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????. ??????????????????????????????????????????. …………………………….…..…..………………… Data i czytelny podpis Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. W związku z zamiarem udziału w projekcie pn. „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – INTERNET dla mieszkańców Gminy Janów” w Gminie Janów, realizowanym przez Gminę Janów, współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3 Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarska oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z ustawą z dnia 20 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r. z póżniejszymi zmianami ……………………………………… dnia ……………………………………. (miejscowość) 2. 3. 4. 5. 6. (data złożenia oświadczenia) …………………………………………………….. (czytelny podpis wnioskodawcy) Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że − Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Wójt Gminy Janów, ul. Częstochowska 1, 42 – 253 Janów − Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości projektu − Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu − Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania Oświadczam, iż będę niezwłocznie informował/a o każdej zmianie mającej wpływ na udział w projekcie Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie i zobowiązuje się go przestrzegać Oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystania mojego wizerunku, zdjęć i filmów z moim wizerunkiem, wykonanych podczas realizacji projektu, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie, obróbkę i powielenie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z działalnością prowadzoną przez Projektodawcę. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana ze niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarska ……………………………………… dnia ……………………………………. (miejscowość) …………………………………………………….. (data złożenia oświadczenia) (czytelny podpis wnioskodawcy) Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka ILOŚĆ EGZEMPLARZY ZAŁĄCZNIKI 1) Kserokopię osobistego NIE DOTYCZY dowodu 2) Zaświadczenie o objęciu Wnioskodawcy wsparciem w ramach systemu pomocy społecznej 3) Zaświadczenie o objęciu Wnioskodawcy wsparciem w ramach systemem świadczeń rodzinnych. 4) Kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego z innymi organami 5) Zgodę właściciela lokalu na wykonanie instalacji Internetu 6) Oświadczenie o wysokości dochodów 7) Zaświadczenie o pobieraniu nauki 8) Zaświadczenie o pobieraniu stypendium socjalnego Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
