Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Ubezpieczenia

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Ubezpieczenia
Kredytobiorców - Klientów Banku Zachodniego WBK S.A.
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Roszczenia Majątkowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I. zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni
wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania,
rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Dane Ubezpieczonego:
Imię/Imiona i nazwisko Ubezpieczonego:
Data urodzenia:
Nr PESEL
Nr domu:
Nr lokalu:
Data urodzenia:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Nr PESEL:
Nr domu:
Nr telefonu/faks:
E-mail:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
1.2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony):
Imię/Imiona i nazwisko osoby zgłaszającej roszczenie :
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr lokalu:
1.3. Dane o umowie kredytowej:
Numer umowy kredytowej:
Data ważności umowy kredytowej od – do:
Czy w trakcie trwania umowy kredytowej zaszły jakiekolwiek zmiany w zakresie okresu
kredytowania?
TAK
NIE
Czy kredyt został spłacony w całości przed zakończeniem Pierwotnego Okresu Kredytowania?
TAK
NIE
2. Dane o zdarzeniu – dla każdego ryzyka:
Data zdarzenia:
Opis okoliczności i szczególowy przebieg zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
3. Typ roszczenia:
3.1. Określenie typu roszczenia (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego typu oraz wypełnienie odpowiedniej rubryki formularza zgodnie
z podaną wskazówką):
a) Utrata zdolności do pracy przez Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 4.1.
b) Utrata pracy przez Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 4.2.
c) Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW¹
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 4.3.
4. Informacje uzupełniające:
4.1. Z tytułu Utraty zdolności do pracy przez Ubezpieczonego:
Przyczyna zdarzenia:
Data przyczyny zdarzenia:
Okoliczności przyczyny zdarzenia:
Wypadek komunikacyjny
Nieszczęśliwy
wypadek
Wypadek przy pracy
Inny rodzaj wypadku
Nazwa choroby:
Inna przyczyna
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu?
TAK
NIE
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w stanie po użyciu środków odurzających?
TAK
NIE
Czy utrata zdolności do pracy przez Ubezpieczonego jest następstwem:
1.
choroby rozpoznanej u Ubezpieczonego przez lekarza, kwalifikującej się do leczenia według zaleceń lekarza lub leczonych
u Ubezpieczonego w okresie jednego roku poprzedzającego podpisanie Deklaracji?
TAK
NIE
2. ciąży, porodu, przerwania ciąży lub okoliczności z nimi powiązanych?
TAK
NIE
3. poddania się przez Ubezpieczonego zabiegom o charakterze medycznym poza kontrolą lekarza lub innych powołanych
do tego osób?
TAK
NIE
4. choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, dyskopatii, zespołów korzeniowych, zespołów bólowych kręgosłupa Ubezpieczonego?
TAK
NIE
1. otrzymuje od pracodawcy jakiekolwiek wynagrodzenia związane z dotychczas wykonywaną pracą?
TAK
NIE
2. od dnia Utraty pracy wykazuje jakąkolwiek Aktywność zarobkową?
TAK
NIE
4.2. Z tytułu Utraty pracy przez Ubezpieczonego:
Czy Ubezpieczony:
4.3. Z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku:
Przyczyna zdarzenia:
Data przyczyny zdarzenia:
Okoliczności przyczyny zdarzenia:
Wypadek komunikacyjny
Nieszczęśliwy
wypadek
Wypadek przy pracy
Inny rodzaj wypadku
1. Czy w związku z wystąpieniem w/w zdarzenia prowadzone jest/było
postępowanie przez Prokuraturę lub Policję?
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli tak, proszę podać adres Prokuratury/Policji prowadzącej postępowanie:
2. Czy w związku z wystąpieniem w/w zdarzenia sporządzony został protokół BHP?
5. Dane do wypłaty świadczenia:
Nr rachunku bankowego, na który należy wpłacić kwotę świadczenia:
Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego:
¹ dotyczy Ubezpieczonych, którzy przystąpili do ubezpieczenia po 12.12.2011 roku w przypadku, gdy spłata kredytu nastąpiła przez zakończeniem Pierwotnego Okresu Kredytowania
6. Oświadczenie Ubezpieczonego: (w przyp. pkt. 3. a) oraz 3. b))
6.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
6.2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do
zasięgania w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji dotyczących mojego stanu
zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem
prawa do świadczeń z tytułu ubezpieczenia Kredytobiorców – Klientów Banku Zachodniego WBK S.A. i wysokości tych świadczeń. Niniejsze
upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
6.3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. danych dotyczących mojego staniu zdrowia,
w rozumieniu art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
z późn. zm.) celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego.
7. Oświadczenie Uposażonego/Uprawnionego (w przyp. pkt. 3. c))
7.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
7.2. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., adres: Plac Andersa 5,
61-845 Poznań oraz ze moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego. Zostałem również
poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszego formularza jest obligatoryjne wobec
faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
Miejscowość, data
Czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.