docOświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
Załącznik nr 2 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację zadań publicznych powiatu dąbrowskiego w 2015 r. Oświadczenie o wyrażaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Dane osobowe zawarte w ofercie realizacji zadania publicznego realizowanego w ramach otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych powiatu dąbrowskiego w 2015 r. w zakresie ………………………….…………………………………………………….będą przetwarzane przez Zarząd Powiatu Dąbrowskiego z siedzibą: ul. Berka Joselewicza 5, 33-200 Dąbrowa Tarnowska, w celu realizacji działań związanych z udzielaniem dotacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu. 1. Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie realizacji zadania publicznego pn. ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… .....……………………….........……………....... imię i nazwisko oraz funkcja osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu** data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu 2. Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie realizacji zadania publicznego pn. ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… .....……………………….........……………....... imię i nazwisko oraz funkcja osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu** data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu 3. Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie realizacji zadania publicznego pn. ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… .....……………………….........……………....... imię i nazwisko oraz funkcja osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu** data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu 4. Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie realizacji zadania publicznego pn. ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… imię i nazwisko osoby upoważnionej do składania wyjaśnień/ osoby wyznaczonej do kontaktów roboczych** * Niepotrzebne skreślić ** Proszę wypełnić drukowanymi literami ...................…………………………………….. data i czytelny podpis osoby upoważnionej do składania wyjaśnień// osoby wyznaczonej do kontaktów roboczych
