1. Imiona - Publiczna Szkoła Podstawowa nr 2 w Kluczborku

Dyrekcja Publicznego Gimnazjum Nr1
ul. Mickiewicza 10, 46 -200 Kluczbork
Kwestionariusz osobowy kandydata:
1. Imiona .............................................................................................................................................
2. Nazwisko ........................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................
4. PESEL kandydata……………………………………………………………………………………...
6. Adres zameldowania …………………………………………………………………………………..
7. Adres zamieszkania .........................................................................................................................
8. Telefon i adres mail-owy rodzic./ opiek. prawny.……………………………………………………..
9. Imiona i nazwiska rodziców/ opiek. prawnego……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………................
10. Ukończona szkoła podstawowa (nazwa szkoły, miejscowość) ........................................................
............................................................................................................................................................
11. Język obcy, którego dziecko uczyło się w szkole podstawowej jako obowiązkowego (proszę
zaznaczyć podkreślając)
a) j. angielski
c) j. francuski
b) j. niemiecki
d) j. rosyjski
12. Jakiego drugiego języka obcego dziecko chce się uczyć w gimnazjum (proszę zaznaczyć
podkreślając)
a) j. angielski
c) j. francuski
b) j. niemiecki
d) j. rosyjski
13. Wyrażam / nie wyrażam* zgodę/y na udział dziecka w zajęciach rozszerzających z (w przypadku
wyrażenia zgody proszę podkreślić jeden z poniższych podpunktów):
a) matematyki i fizyki
b) biologii i chemii
c) j. polskiego i historii
d) j. obcego i geografii
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………...
czytelny podpis rodzica(opiekuna)
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka
Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów, zawodów
sportowych i uroczystości organizowanych przez szkoły wchodzące w skład Zespołu Szkół
Ogólnokształcących im. Adama Mickiewicza w Kluczborku oraz wykorzystanie tego wizerunku
poprzez umieszczanie zdjęć oraz informacji o ewentualnych osiągnięciach na stronie internetowej
szkoły, w kronice szkolnej, tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji o szkole i jej
promocji oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zebranych w czasie rekrutacji.
Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.)
………………………………………………..
czytelny podpis rodzica (opiekuna)
Podanie o przyjęcie do szkoły
Proszę o przyjęcie syna/córki .........................................................................................................
(imię i nazwisko)
do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum Nr 1 w Kluczborku w roku szk. 2014/2015.
Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia wymaganych dokumentów w wyznaczonym terminie.
………………………………
miejscowość, data
....................................................
podpis rodzica (opiekuna)
Kwestionariusz osobowy i podanie o przyjęcie do szkoły należy złożyć w sekretariacie
szkoły w terminie do 30 kwietnia 2014r., pozostałe dokumenty, czyli:
1. trzy zdjęcia
2. kopia świadectwa ukończenia szkoły podstawowej
3. kopia zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu
w terminie: do 3 lipca 2014 r.
4. potwierdzenie przez kandydata woli przyjęcia następuje poprzez dostarczenie
oryginału świadectwa i zaświadczenia
00
w terminie: do 7 lipca 2014r. do godz. 15 .