pobierz kartę - Publiczne Gimnazjum im. ks. Jana Twardowskiego w

PUBLICZNE GIMNAZJUM nr 1
im. ks. Jana Twardowskiego w Wołowie
ul. Komuny Paryskiej 18
56 - 100 Wołów
tel. (071) 389 37 10
fax: 071 389 37 10
e-mail: [email protected] www.gimwolow.pnet.pl
Karta zgłoszenia ucznia/uczennicy do gimnazjum na rok szkolny 2016/2017
Proszę wypełniać czytelnie drukowanymi literami.
1. Dane ucznia/uczennicy:
imię pierwsze
imię drugie
nazwisko
dzień
miesiąc
ok urodzenia
numer ewidencyjny PESEL
miejsce urodzenia i województwo
Adres zameldowania:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
Jeśli dziecko mieszka pod innym adresem niż adres zamieszkania, proszę go podać:
2. Dane rodziców/prawnych opiekunów ucznia/uczennicy:
imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna
imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki
Język obcy obowiązkowy w szkole
podstawowej.
Język obcy nieobowiązkowy w szkole
podstawowej.
W gimnazjum wybieram język obcy
wiodący (tylko w przypadku obowiązkowej
nauki w szkole podstawowej dwóch
języków obcych):
Specjalne potrzeby wynikające ze stanu
zdrowia kandydata (opieka specjalistyczna,
zwolnienie z wych. fiz, itp.).
W jakich zajęciach pozalekcyjnych dziecko
chciałoby uczestniczyć w gimnazjum?
W jakich pozalekcyjnych zajęciach
sportowych dziecko chciałoby uczestniczyć?
Proszę konkretnie określić dyscyplinę
sportową.
Czy uczeń/uczennica posiada opinię Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej?
Zainteresowania dziecka (właściwe
języki obce, matematyka, przedmioty humanistyczne,
podkreślić).
przedmioty przyrodnicze, inne (jakie?)……………….
……………………………………………………….
Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy
szkolnej w czasie oczekiwania na autobus?
Wyrażam zgodę na udział syna/córki w lekcjach terenowych,
wyjściach i wycieczkach zgodnych z programem dydaktyczno-wychowawczym szkoły na terenie Wołowa, używanie
i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka z uroczystości
szkolnych, zawodów sportowych, wycieczek, akademii, itp. na
stronie internetowej szkoły, w gazetach i innych publikacjach.
Nie zgadzam się na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach
z wychowania do życia w rodzinie (wypełnia rodzic, który
nie wyraża zgody na uczestnictwo dziecka w zajęciach).
Wyrażam wolę uczestniczenia dziecka w zajęciach z religii.
Po złożeniu oświadczenia udział ucznia w zajęciach jest
obowiązkowy!
Jeżeli rodzic nie wyrazi woli uczestnictwa w zajęciach z religii
szkoła zapewni w czasie trwania w/w zajęć opiekę lub zajęcia
wychowawcze.
...............................................
podpis rodzica
...............................................
podpis rodzica
...............................................
podpis rodzica
Kontakt:
numer telefonu domowego
do pracy ojca
komórkowy ojca
adres e-mail
do pracy matki
komórkowy matki
adres e-mail
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu dla potrzeb
niezbędnych do realizacji zadań ustawowych szkoły, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie Danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami).
Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przyjmuję do
wiadomości, że:





administratorem danych jest Publiczne Gimnazjum nr 1 im. ks. Jana Twardowskiego w Wołowie,
dane będą przetwarzane wyłączenie w celu realizacji obowiązku nauczania,
dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz aktami
wykonawczymi dot. realizacji obowiązku szkolnego oraz organizacji nauki religii.
………………………..…………………..
(podpis rodzica)
Karta zgłoszenia powinna być złożona w sekretariacie
od 1 do 23 czerwca 2016 roku w godz. 8.00 – 15.00.
szkoły
w
terminie
UWAGA!
Do karty zgłoszenia proszę dołączyć jedno (aktualne) zdjęcie legitymacyjne podpisane
imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia.
Od 24 do 28 czerwca 2016 r. proszę dostarczyć oryginał świadectwa ukończenia szkoły
podstawowej i wynik sprawdzianu OKE.