WNIOSEK o udzielenie LICENCJI na wykonywanie transportu

Płock, dnia ….............................
URZĄD MIASTA PŁOCKA
WYDZIAŁ EWIDENCJI I SPRAW OBYWATELSKICH
ODDZIAŁ EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
09-400 Płock, ul. Stary Rynek 1
tel. 24 367 15 92, 24 367 16 10
WNIOSEK
o udzielenie LICENCJI na wykonywanie transportu drogowego taksówką
na obszar miasta Płocka
Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko albo nazwa) …............................................................
...........................................................................................................tel. ...........................................
NIP
-
-
-
Miejsce zamieszkania (siedziba) i adres przedsiębiorcy …..............................................................
............................................................................................................................................................
Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej: …........................
Dane dotyczące pojazdu samochodowego:
- marka pojazdu ................................................................................................................................
- numer rejestracyjny pojazdu
- numer podwozia VIN
Wnioskowany okres ważności licencji ............ (od 2 do 50 lat)
Realizacja usług przewozowych: (zaznaczyć właściwe)
osobiście
przez zatrudnionych kierowców
W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:
1. zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego stwierdzające niekaralność przedsiębiorcy lub
oświadczenie przedsiębiorcy o niekaralności,
2. zaświadczenie o ukończonym szkoleniu i zdanym egzaminie z zakresu transportu drogowego taksówką
lub dokumenty potwierdzające posiadanie co najmniej 5-letniej praktyki z zakresie wykonywaniu tego
transportu drogowego taksówką, z zastrzeżeniem że przerwa w wykonywaniu transportu drogowego nie
może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy z przyczyn zależnych od przedsiębiorcy,
3. aktualne zaświadczenie lekarskie i orzeczenie psychologiczne potwierdzające brak przeciwskazań do
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy,
4. prawo jazdy kat. B przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy,
5. *oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1
pkt 2 ustawy o transporcie drogowym,
6. świadectwo legalizacji urządzenia kontrolno-pomiarowego (taksometru),
7. krajowy dokument potwierdzający rejestrację pojazdu, z udokumentowaniem spełnienia wymagań
technicznych określonych dla taksówek (dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem TAXI) - w przypadku
gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu prawo dysponowania pojazdem,
8. fotografia o wym. 3,5 x 4,5 cm przedsiębiorcy osobiście wykonującego usługi lub kierowcy (do identyfikatora).
............................................
podpis przedsiębiorcy
* - dotyczy tylko przedsiębiorców zatrudniających kierowców
UWAGA.
Zgodnie z art. 95a ust 1 ustawy o transporcie drogowym - kto będąc przedsiębiorcą nie zgłasza na piśmie organowi, który udzielił
licencji, wszelkich zmian danych, o których mowa w art. 8 ust. 2 w terminie 14 dni od dnia ich powstania lub nie zwraca licencji organowi, który
udzielił licencji w terminie 14 dni od jej cofnięcia podlega karze pieniężnej w wysokości 1.000,00 zł.