rejestracja Osoba

DRUK REJESTRUJĄCY OSOBĘ PRYWATNĄ W SIECI WYPOŻYCZALNI KILOUTOU
Imię i nazwisko:
ADRES STAŁEGO POBYTU
Ulica:
Nr:
Miasto:
kod pocztowy:
PESEL:
Nr dowodu osobistego:
Bank:
Adres zameldowania (jeżeli inny niż zamieszkania)
Adres e-mail:
telefon stacjonarny:
TAK
NIE
telefon komórkowy:
TAK
NIE
Nr:
Nr:
Zatrudnienie:
Data zatrudnienia (miesiąc-rok):
TAK
NIE
Nazwa i adres zakładu pracy:
telefon do zakładu pracy:
TAK
NIE
Nr:
* w sytuacji posiadania zaświadczenia o zatrudnieniu należy dołączyć do dokumentu
Oświadczenie Wnioskodawcy
Niniejszym oświadczam, że podane dane są prawdziwe.
TAK
NIE
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29.08.1977 o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101, poz 926 z 2002 r ) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przekazanych w arkuszu rejestracyjnym na potrzeby wewnętrzne sieci wypożyczalni Kiloutou Polska w celu umożliwienia dokonywania umów najmu.
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na przesyłanie drogą elektroniczną na mój adres e-mail informacji o nowościach i promocjach sieci wypożyczalni Kiloutou Polska.
TAK
NIE
Upoważniam firmę Kiloutou Polska Sp. z o.o., ul. Rokicińska 142, 92-412 Łódź do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby.
DATA
* wstawić X w odpowiedniej kratce
PODPIS WNIOSKODAWCY
DATA
PODPIS PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK
1