Wydział Edukacji, Kultury - Gimnazjum nr 4 w Tarnowskich Górach

Załącznik Nr 1
do Postanowienia Nr……….
Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry
z dnia……………..
Do Burmistrz Miasta
przez Wydział Edukacji,
Sportu i Turystyki
pok.74 tel.032/39 33 671, 638
42-600 Tarnowskie Góry, ul. Sienkiewicza 2,
zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 Nr 256 poz. 2572 j.t. ze zm.)
termin złożenia wniosku – do 15 września br. w przypadku słuchaczy szkół policealnych
oraz do 15 października br. w przypadku słuchaczy kolegiów
Urząd Miejski
w Tarnowskich Górach
…..............……………………
Nr decyzji Ekoś.
sprawdzono pod względem formalnym:
(wypełnia WESiT)
..................................................................................
/ data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek /
… .….…...……………..WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO O CHARAKTERZE SOCJALNYM………………….……..
w roku szkolnym 20…… / 20…….. dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Tarnowskie Góry
(Wypełniać drukowanymi literami)
DANE WNIOSKODAWCY
/rodzic, opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły z urzędu/
1. Wniosek jest składany przez :
□ rodzica (opiekuna prawnego)
□ pełnoletniego uczenia/słuchacza
□ dyrektora szkoły
□ z urzędu
(właściwe zaznaczyć znakiem „x”):
Nazwisko
Imię
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Adres
zamieszkania/zameldowania
ul .............................................................................................. nr domu............. nr lok.....................
(adres placówki, jeżeli wnioskodawcą
jest dyrektor szkoły)
kod pocztowy ....... - ................ miejscowość...................................................................................................
ul ............................................................................................. nr domu................nr lok.......................
Adres do korespondencji
kod pocztowy ....... - .............. miejscowość ...................................................................................................
PESEL;
.........................................................................................................................................
Nr dowodu osobistego
..........................................................................................................................................
Telefon kontaktowy
.........................................................................................................................................
(komórkowy lub stacjonarny)
Oświadczenie dotyczące formy wypłacania stypendium szkolnego.
Przyznane świadczenie proszę przekazać :
□ na rachunek bankowy nr
 
   
   
   
   
       
□ będę odbierał/a w kasie Urzędu Miejskiego w Tarn. Górach
(właściwe zaznaczyć znakiem „x”):

Przez ucznia należy rozumieć także słuchacza kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb
społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia (art. 90b ust. 3 ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r.
o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych /Dz. U. Nr 281 z 2004 r., poz. 2781)
DANE OSOBOWE RODZICÓW
Imię i nazwisko ojca
..............................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko matki
..............................................................................................................................................................................
DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM
Imiona
1..................................................................
2.......................................................................................
Nazwisko
..............................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................. ......... ................. ......... ...............
(dzień – miesiąc – rok - miejscowość)
..............................................................................................................................................................................
PESEL
Miejsce zamieszkania
ucznia,
Miejsce zameldowania
ucznia
ul .......................................................... …………………….. nr domu................nr lok.......................
kod pocztowy ........ - ...............
miejscowość........................................ tel..................................................
ul .......................................................................................... nr domu................nr lok.......................
kod pocztowy ........ - ...............
miejscowość......................................... tel...............................................
POTWIERDZENIE MIEJSCA ZAMELDOWANIA/ZAMIESZKANIA UCZNIA POD WYŻEJ WSKAZANYM ADRESEM
(wypełnia szkoła ucznia lub pracownik urzędu przyjmujący wniosek)
Ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy,
miejscowość wnioskodawcy
Potwierdzenie zameldowania/zamieszkania wnioskodawcy
ulica …………………………………………….………………………
Nr dowodu osobistego
…………………………………………………....
kod i miejscowość……………………………….………………………
PESEL…………………..…………………………………….…………..
(pieczęć instytucji oraz czytelny podpis )
Czy uczeń jest pełnoletni?
tak
□
nie
□
INFORMACJA O SZKOLE UCZNIA (wypełnia szkoła)
Pełna nazwa szkoły,
..............................................................................................................................................................................
klasa/rok nauki
..............................................................................................................................................................................
adres szkoły
..............................................................................................................................................................................
Informacja o spełnianiu obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki:
..............................................................................................................................................................................
……………………………………………
pieczęć szkoły
……………………………………………….
podpis dyrektora szkoły
2
II.
UZASADNIENIE WNIOSKU
1.
Pożądana forma stypendium szkolnego w formie: (Proszę dokonać wyboru pożądanej formy: tj. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów,
rzeczowej lub pieniężnej wstawiając znak X do odpowiedniego okienka)
całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza
zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania
całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół
ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów
pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników i innych pomocy naukowych
pieniężna (tylko w wyjątkowych sytuacjach)
2.
Sytuacja
rodzinna
ucznia
(uwzględnić
wszystkie
w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące)
imię i nazwisko
członka rodziny
Lp.
osoby
spokrewnione
rok urodzenia stopień, pokrewieństwa
lub
niespokrewnione
pozostające
………….…......status zawodowy…………….…..
....... w przypadku uczniów wskazać szkołę……
wnioskodawca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rodziną w rozumieniu art.6 pkt.14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U z 2009 r. Nr 175 poz. 1362 ze zm.) są osoby spokrewnione lub
niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
Objaśnienia:
a.
b.
W przypadku gdy dany członek rodziny nie pracuje/nie pobiera nauki w rubryce miejsce pracy/nauki wpisuje się odpowiednio „nie pracuje” ,
„nie pobiera nauki”
W przypadku, gdy dany członek rodziny posiada status bezrobotnego w rubryce miejsce pracy/nauki wpisuje się „bezrobotny”
Uwaga:
Należy rozgraniczyć pojęcia „osoba bezrobotna” i „osoba niepracująca”.
Osoba bezrobotna – zarejestrowana w biurze pracy z prawem lub bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych.
Osoba niepracująca – osoba nie świadcząca pracy i nie zarejestrowana w biurze pracy.
Powyższe rubryki nie mogą pozostać puste.
3
3.
Kwota miesięcznego dochodu (netto)  rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku
Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego
………..w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku……..….
Wysokość dochodu netto
Wynagrodzenie netto ze stosunku pracy (łączna kwota):
(załączyć zaświadczenie z zakładu pracy)
Działalność gospodarcza wykonywana osobiście na zasadach:
a) ogólnych
b) ryczałtu ewidencjonowanego
Prowadzenie gospodarstwa rolnego
(załączyć zaświadczenie o liczbie ha przeliczeniowych)
Emerytura /renta/renta strukturalna/renta socjalna
(załączyć odcinki przekazów lub kopie decyzji)
Alimenty w wysokości
(załączyć wyrok sądowy (ugodę), odcinki przekazów lub oświadczenia osoby alimentującej)
Świadczenia pieniężne otrzymywane z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z ich wyszczególnieniem
zasiłek stały,
…………………………….……………………………….…..…..
zasiłek okresowy ….……………………….………………………………………....
zasiłek rodzinny ….……………………….………………………………………....
zasiłek pielęgnacyjny ,………………………..……………………….………………..
fundusz alimentacyjny,…………………………….……………………….…………..
inne …………………………….………………………………………………………....
Dodatek mieszkaniowy
(załączyć decyzje organu przyznającego)
Zasiłek dla bezrobotnych
(załączyć zaświadczenie z urzędu pracy)
Stypendia określone w przepisach o szkolnictwie wyższym
(załączyć zaświadczenie szkoły wyższej)
Inne nie wyszczególnione źródła dochodu np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, darowizny, stała pomoc
rodziny, oświadczenia o dochodach z pracy dorywczej, dochody i świadczenie uzyskane za granicą)
(załączyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenia)
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
………………………….
3.1. Wydatki rodziny: wyłącznie alimenty świadczone na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniosły:
......................................................... zł ........... gr.
(Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić wyrokiem sądu lub zaświadczeniem.)
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:

moja rodzina składa się z ………………… osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

łączny dochód gospodarstwa domowego wynosi: ………………………………….…zł

średni miesięczny dochód netto, na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi ………………..…………………zł
(od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób wymienionych w punkcie II podpunkt 2)
4. Do wniosku załączam (proszę wymienić załączniki potwierdzające: osiągnięte dochody i inne dokumenty):
a) ..........................................................................................................................................................................................
b) ..........................................................................................................................................................................................
c) ..........................................................................................................................................................................................
d)..........................................................................................................................................................................................

za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony bez względu na tytuł i
źródło ich uzyskania pomniejszony o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczenie
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób (art. 8 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej
/Dz. U. Nr 64 z 2004 r., poz. 593 z późn. zm./).
4
5.
Opis trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie
(wskazać w szczególności, czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność,
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych, alkoholizm, narkomania oraz czy rodzina jest niepełna)
Złożenie wniosku uzasadniam trudna sytuacją materialną wynikającą w szczególności z:
(wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu, ponadto należy załączyć dokumenty wskazujące na trudną
sytuację rodzinną ucznia)
1. bezrobocie (zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające ,że członek rodziny znajduje się w rejestrze osób bezrobotnych)
…..………………………………………………………………………………………………………………………..
2. niepełnosprawność (aktualne orzeczenie o: niepełnosprawności; zaliczaniu do jednej z grup inwalidów; niezdolności do samodzielnej egzystencji;
całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy, dokonane przez lekarza orzecznika ZUS lub Komisje Zakładu Ubezp. Społ.)
…………………………………………………………………………………………………………………………....
3. ciężka lub długotrwała choroba (zaświadczenie lekarza specjalisty o stanie zdrowia)
…………………………………………………………………………………………………………………………....
4. wielodzietność…..……………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………....
5. alkoholizm lub narkomania (zaświadczenie zakładu lecznictwa odwykowego, bądź innego zakładu opieki zdrowotnej o prowadzeniu leczenia
odwykowego, inne dokumenty potwierdzające występowanie w rodzinie alkoholizmu)
…………………………………………………………………………………………………………………………....
6. rodzina niepełna…..…………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………....
7. brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczych (wyrok sądu o ograniczeniu lub pozbawieniu praw
rodzicielskich, opinia lub zaświadczenie kuratora sądowego)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
8. inne:…..………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
III. Informacja o innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych (zgodnie z art.90d ust.13 ustawy o systemie
oświaty) pobieranych w roku 20….. przez ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne
Rodzaj stypendium (np.: za wyniki w nauce przy
określonym kryterium dochodowym)……………………….
Okres na jaki stypendium zostało
przyznane………………………………….…...
Miesięczna kwota przyznanego stypendium
IV. Oświadczenie wnioskodawcy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Otrzymujący stypendium są zobowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły
podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji.
Ja niżej podpisany/a świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
Karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z późn. zmianami) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, składam stosowne do art. 75 § 2
KPA w brzmieniu: ,,Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze
zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone
pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania” oświadczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi
dokumentami.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam
zgodę na wykorzystanie danych zawartych we wniosku do realizacji programu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym
dla uczniów – stypendium szkolne. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich
poprawiania i kontroli przetwarzania.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych
na terenie gminy Tarnowskie Góry (Uchwała Nr XLV/480/2013 Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach z dnia 26 czerwca 2013r.)
i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień)
Tarnowskie Góry, dnia .......................................
...................................................................
(podpis ucznia/słuchacza pełnoletniego
lub jednego z rodziców/opiekunów
prawnych ucznia/słuchacza niepełnoletniego)
5
Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik urzędu
weryfikujący wniosek)
Wniosek zakwalifikowano do
przyznania stypendium w kwocie:
...................................................................zł
Stypendium przyznane na okres:………………..……miesięcy; w kwocie………………………..miesięcznie
Wniosek rozpatrzono
odmownie
(podać przyczynę )
....................................................................................................................................................................................
Wniosek zweryfikowano w dniu........................................................................................................................................................
(data i podpis pracownika weryfikującego)
6
OŚWIADCZENIE
…………………………………………………………………………………..,dnia…………………………
………………………………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………….......
Numer PESEL
…………………………………………………….
Numer NIP
Zgodnie z ustawą z dnia 29 lipca 2011r. wprowadzającą zmiany do ustawy z dnia 13 października 1995r. o zasadach
ewidencji i identyfikacji podatników i płatników oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011r. nr 171 poz.1016):
1. Numer NIP pozostaje identyfikatorem do celów podatkowych dla osób:
- prowadzących działalność gospodarczą,
- będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług,
- będących płatnikiem podatków,
- będących płatnikami składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenia zdrowotne.
2. Numer PESEL pozostaje identyfikatorem do celów podatkowych dla osób:
- nieprowadzących działalności gospodarczej,
- niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług,
- niebędących płatnikami podatków,
- niebędących płatnikami składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenia zdrowotne
Niniejszym oświadczam, iż właściwym dla mnie identyfikatorem podatkowym jest numer
*
PESEL / NIP .
…………………………………………………………
podpis
*niewłaściwe skreślić
7