Wniosek o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Jaworzno, dnia ………………….…………………..
……………………………………………………………………….
imię i nazwisko
……………………………………………………………………….
adres zamieszkania
……………………………………………………………………….
PESEL/ nr dokumentu stwierdzającego tożsamość*
………………………………………………………………………..
nr telefonu do kontaktu
DYREKTOR
Powiatowego Urzędu Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
o finansowanie kosztów studiów podyplomowych
Na podstawie ust. 42 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
wnioskuję o finansowanie kosztów studiów podyplomowych.
I. Nazwa / kierunek studiów podyplomowych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
...……………………………………………………………………………………………..………………………………………………..……………………..…………
II. Termin realizacji studiów podyplomowych:
…...............................................................................................................................................................................................................................................
III. Nazwa i adres uczelni, która realizować będzie studia podyplomowe:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..…………..
III. Uzasadnienie celowości podejmowania nauki w ramach studiów podyplomowych
(proszę uzasadnić celowość
podejmowania studiów podyplomowych w odniesieniu m.in. do przyszłego zatrudnienia lub działalności gospodarczej. Wskazane jest uzasadnienie
celowości w formie oświadczenia złożonego przez pracodawcę o zamiarze zatrudnienia lub oświadczenia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej –
zgodnie z kierunkiem studiów podyplomowych)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..…………..
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..…………..
IV. Wnioskuję o finansowanie następującej kwoty: …………………...…………………………………………………………………………
V. Oświadczam, że dokonałem(am) opłaty studiów podyplomowych za …….... semestr/y w kwocie*:..................................
* dotyczy osób, które rozpoczęły studia przed dniem złożenia wniosku
*nr dokumentu stwierdzającego tożsamość – w przypadku cudzoziemca
………………………………..…………………
podpis wnioskodawcy
………………………………,
/miejscowość/
……………………………………………..
pieczęć uczelni
dnia ………………….…………………..
INFOMACJA UCZELNI
(organizatora studiów podyplomowych)
I. Nazwa / kierunek studiów podyplomowych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..…………..
II. Termin rozpoczęcia i planowany termin zakończenia okresu studiów podyplomowych (dzień, miesiąc,
rok) (z uwzględnieniem złożenia pracy dyplomowej lub egzaminu dyplomowego)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
III. Sposób ukończenia studiów podyplomowych (złożenie egzaminów przewidzianych programem oraz złożenie pracy dyplomowej
lub egzaminu dyplomowego, jeżeli program studiów to przewiduje):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
IV. Wysokość opłat:
1. całkowity koszt studiów podyplomowych: ………………………………………………………………………………………………………...
2. wysokość opłaty za jeden semestr: ……………………………………………………………………………………………………………..……
V. System płatności:
jednorazowo □
inny
semestralnie
□
□ jaki? ……………….........................................……………………………………………………………………………………………...
Proponowane terminy opłat semestralnych:
 za I semestr - do dnia …………………………………….
 za II semestr - do dnia …………………………………….
 za III semestr - do dnia …………………………………….
VI. Nazwa banku i nr rachunku bankowego uczelni
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
VII. Pan / Pani ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
jest/nie jest* uczestnikiem studiów podyplomowych wskazanych w pkt. I organizowanych przez niniejszą uczelnię
od dnia ……………………………………………...
VIII. Podstawa prawna działalności uczelni ……………………………………………….…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………………
podpis osoby upoważnionej