deklaracja przystąpienia - Łużycki Bank Spółdzielczy

Transkrypt

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
DO UBEZPIECZENIA NA PODSTAWIE UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA W ZAKRESIE ZGONU, CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO
PRACY, CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WSKUTEK NIESZCZĘSLIWEGO WYPADKU, POWAŻNEGO ZACHOROWANIA ORAZ
POBYTU W SZPITALU KREDYTOBIORCÓW ŁUŻYCKIEGO BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W LUBANIU „MOJA OCHRONA” ORAZ UMOWY
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA W ZAKRESIE UTRATY STAŁEGO ŹRÓDŁA DOCHODÓW KREDYTOBIORCÓW ŁUŻYCKIEGO BANKU
SPÓŁDZIELCZEGO W LUBANIU „MOJA OCHRONA”
Ubezpieczający:
Łużycki Bank Spółdzielczy
w Lubaniu
ul. Spółdzielcza 10, 59-800 Lubań
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we
Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego,
KRS 0000080199, REGON 000510043,
NIP 615-002-51-92
Ubezpieczyciel:
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS
0000092396, REGON 932716961, NIP 895 17 65 137
kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
w zakresie Zgonu, Całkowitej niezdolności do pracy, Całkowitej niezdolności do pracy
wskutek Nieszczęśliwego wypadku, Poważnego zachorowania oraz Pobytu w szpitalu
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu,
KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 37 800 000 zł
w zakresie Utraty stałego źródła dochodów
seria i numer Certyfikatu
numer Umowy kredytu
Dane Ubezpieczonego I:
imię
nazwisko
nazwisko panieńskie matki
Ubezpieczonego
PESEL
(obywatelstwo
w przypadku
obcokrajowca)
seria i nr dowodu osobistego
(nr paszportu w przypadku obcokrajowca)
data urodzenia
status dewizowy
miejsce urodzenia
□ rezydent
□ nierezydent (w przypadku, gdy Klient jest nierezydentem konieczne jest podpisanie
Oświadczenia stanowiącego Załącznik nr 1 do Deklaracji Przystąpienia)
adres zamieszkania Ubezpieczonego
(ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy,
miejscowość, kraj)
adres korespondencyjny
Ubezpieczonego *
□ przyjmowanie płatności w gotówce w średniej kwocie jednorazowej powyżej 1 000 zł
□ sektor paliwowy
prowadzona działalność gospodarcza lub
pełnienie funkcji zarządczych/
nadzorczych w następujących branżach:
□ sektor tytoniowy
□ sektor złomowy
□ handel bronią
□ inna
□ nie dotyczy – nie prowadzę działalności gospodarczej ani nie zasiadam w organach
zarządczych/nadzorczych spółek
numer telefonu **
adres e-mail**
Niniejszym wskazuję Ubezpieczającego, jako Uprawnionego do otrzymania Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu Zgonu Ubezpieczonego.
Strona 1 z 8
Forma realizacji wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy, Całkowitej niezdolności do pracy
wskutek Nieszczęśliwego wypadku, Poważnego zachorowania, Pobytu w szpitalu oraz Utraty stałego źródła dochodów:
wypłata Świadczenia ubezpieczeniowego na rachunek bankowy wskazany przez Ubezpieczającego, który w całości zaliczy otrzymane
Świadczenie ubezpieczeniowe na spłatę mojego zobowiązania wobec Ubezpieczającego tytułem zawartej Umowy kredytu.
* jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
** pole nieobowiązkowe
Dane Ubezpieczonego II:
imię
nazwisko
Ubezpieczonego
PESEL
(obywatelstwo
w przypadku
obcokrajowca)
data urodzenia
status dewizowy
miejsce urodzenia
□ rezydent
Ubezpieczonego *
□ sektor paliwowy
□ sektor złomowy
□ handel bronią
□ inna
numer telefonu **
adres e-mail**
Dane Ubezpieczonego III:
imię
nazwisko
Ubezpieczonego
data urodzenia
PESEL
(obywatelstwo
w przypadku
obcokrajowca)
miejsce urodzenia
Strona 2 z 8
status dewizowy
□ rezydent
Ubezpieczonego *
□ sektor paliwowy
□ sektor złomowy
□ handel bronią
□ inna
numer telefonu **
adres e-mail**
Dane Ubezpieczonego IV:
imię
nazwisko
Ubezpieczonego
PESEL
(obywatelstwo
w przypadku
obcokrajowca)
data urodzenia
status dewizowy
miejsce urodzenia
□ rezydent
Ubezpieczonego *
□ sektor paliwowy
□ sektor złomowy
□ handel bronią
□ inna
Strona 3 z 8
numer telefonu **
adres e-mail**
WARIANT UBEZPIECZENIA
Przedział wiekowy Ubezpieczonego
w dniu przystąpienia do ubezpieczenia Ubezpieczony ma ukończone 18 lat oraz na ostatni dzień
okresu ubezpieczenia Wiek Ubezpieczonego nie przekracza 65 lat
□ Wariant I
przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko Zgonu Ubezpieczonego
□ Wariant II
przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko Zgonu Ubezpieczonego oraz Całkowitej niezdolności do
pracy Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku
□ Wariant III
przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko Zgonu Ubezpieczonego oraz Całkowitej niezdolności do
pracy Ubezpieczonego
□ Wariant IV
przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko Zgonu Ubezpieczonego, Całkowitej niezdolności do pracy
Ubezpieczonego oraz Utraty stałego źródła dochodów przez Ubezpieczonego
Przedział wiekowy Ubezpieczonego
Wiek Ubezpieczonego na ostatni dzień okresu ubezpieczenia przekracza 65 lat oraz nie przekracza
80 lat
□ Wariant I
przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko Zgonu Ubezpieczonego
□ Wariant II
przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko Zgonu Ubezpieczonego oraz Poważnego zachorowania
Ubezpieczonego
□ Wariant III
przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko Zgonu Ubezpieczonego, Poważnego zachorowania
Ubezpieczonego oraz Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego
kwota Kredytu zgodnie z Umową kredytu
(Podstawa naliczenia składki)
___________ zł
wysokość składki
____________ zł
data początku okresu ubezpieczenia
___.___._______r.
data końca okresu ubezpieczenia
___.___._______r.
data początku okresu odpowiedzialności
od pierwszego dnia okresu ubezpieczenia, lecz nie wcześniej niż od dnia zapłaty składki
data końca okresu odpowiedzialności
wraz z końcem okresu ubezpieczenia
numer rachunku bankowego
Ubezpieczyciela do wpłaty składki
1.
2.
Po zapoznaniu się z Warunkami ubezpieczenia, zwanych dalej: WU (kod: 2013_BIXLBS_v01):
1) Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we
Wrocławiu, a w przypadku wyboru Wariantu IV również przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu.
2) Przyjmuję do wiadomości, że wykaz przysługujących mi świadczeń oraz ciążących na mnie obowiązków w celu zachowania uprawnień
z tytułu ubezpieczenia znajduje się w WU (kod: 2013_BIXLBS_v01).
3) Upoważniam każdy zakład opieki zdrowotnej, osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny, grupowe praktyki lekarskie, grupowe
praktyki pielęgniarek lub położnych, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych i przedstawicieli organu ubezpieczeń społecznych
do udzielenia informacji oraz do udostępnienia pełnej dokumentacji Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. lub Towarzystwu
Ubezpieczeń Europa S.A. o stanie mojego zdrowia, przebiegu mojego leczenia lub przyczynach zgonu, koniecznych do rozpatrzenia
roszczenia o wypłatę świadczenia.
4) Potwierdzam odbiór WU (kod: 2013_BIXLBS_v01) przed przystąpieniem do ubezpieczenia, zapoznanie się z ich treścią,
w szczególności z ograniczeniami odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Europa S.A., a w przypadku wyboru
Wariantu IV Towarzystwa Ubezpieczeń Europa S.A., ich zrozumienie oraz ich akceptację.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że:
Strona 4 z 8
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. a w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia
w Wariancie IV administratorem danych jest także Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu,
2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielenia informacji jest Ubezpieczający,
3) dane będą przetwarzane dla celów realizacji praw i obowiązków wynikających z Umowy ubezpieczenia na życie zawartej w dniu
27.05.2013r. pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. a Ubezpieczającym, a w przypadku przystąpienia do
ubezpieczenia w Wariancie IV dane będą przetwarzane dla celów realizacji praw i obowiązków wynikających również z Umowy
ubezpieczenia zawartej w dniu 27.05.2013r. pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń Europa S.A. a Ubezpieczającym,
4) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z objęciem mnie ochroną ubezpieczeniową i realizacją ubezpieczenia na podstawie
Umowy ubezpieczenia na życie, a w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia w Wariancie IV także na podstawie Umowy
ubezpieczenia oraz w celach promocyjnych i marketingowych,
5) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
6) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową przez Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. i w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia w Wariancie IV również przez Towarzystwo
Ubezpieczeń Europa S.A. na warunkach określonych w WU (kod: 2013_BIXLBS_v01).
3.
Oświadczam że mój stan zdrowia poza profilaktyką zdrowotną nie wymaga regularnego nadzoru lub leczenia, nie
przechodziłem(am)następujących chorób lub schorzeń: choroby niedokrwienne serca, w tym: zawał serca, choroba wieńcowa, dusznica
bolesna; choroby tętnic, w tym miażdżycę i tętniak; choroby naczyń mózgowych, w tym udar mózgu; choroba nadciśnieniowa; zaburzenia
rytmu serca; choroby nowotworowe; padaczka; cukrzyca; gruźlica, astma; niewydolność nerek; zwłóknienie i marskość wątroby; choroby
trzustki; choroby zakaźne (tj. AIDS lub nosicielstwo wirusa HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, gruźlica, sepsa, a także choroby
odzwierzęce takie jak: borelioza, bruceloza, toksoplazmoza) oraz nie byłem(am) hospitalizowany(a) dłużej niż 5 dni w ciągu ostatnich 12
miesięcy*.
*Jeżeli Pani/Pana stan zdrowia nie pozwala na podpisanie powyższego oświadczenia, to podlega Pan/i procedurze objęcia ochroną
ubezpieczeniową na warunkach indywidualnych i proszę o wypełnienie „Skróconego wniosku o ubezpieczenie” (Skrócony wniosek
o ubezpieczenie stanowi Załącznik nr 2 do Deklaracji Przystąpienia).
Ze względu na stan zdrowia nie pozwalający na podpisanie powyższego oświadczenia zgodnie z pkt. 3), wyrażam zgodę na dodatkowe warunki
określone przez Ubezpieczyciela na podstawie „Skróconego wniosku o ubezpieczenie” w „Propozycji objęcia ochroną ubezpieczeniową na
warunkach indywidualnych”, która stanowi Załącznik nr 3 do Deklaracji Przystąpienia.
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego I
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego II
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego III
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego IV
4.
Niniejszym wyrażam zgodę, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 2 Ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2002r.
Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. i Towarzystwo Ubezpieczeń Europa
S.A. z siedzibą we Wrocławiu moich danych osobowych zawartych w Deklaracji Przystąpienia, w każdy sposób konieczny do objęcia mnie
ochroną ubezpieczeniową i jej realizacji na warunkach określonych w Warunkach ubezpieczenia (kod: 2013_BIXLBS_v01).
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
5.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach promocyjnych i marketingowych przez Grupę Ubezpieczeniową
Europa, w skład której wchodzą Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. i Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. zgodnie z Ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zostałem poinformowany(a), że
przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
6.
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej w rozumieniu Ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą
elektroniczną (Dz.U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) od Grupy Ubezpieczeniowej Europa, w skład której wchodzą Towarzystwo
Ubezpieczeń Europa S.A. i Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
Strona 5 z 8
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
7.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, że jeżeli do ubezpieczenia przystąpi więcej niż jedna osoba, oświadczenie o rezygnacji
z ubezpieczenia, dla skuteczności powinny zostać złożone zgodnie z oświadczeniem złożonym poniżej.
8.
Oświadczam że, jeżeli do ubezpieczenia przystąpiła więcej niż jedna osoba (ubezpieczony), skuteczne względem wszystkich Ubezpieczonych
oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia
1) powinny zostać złożone z podpisem wszystkich Ubezpieczonych*
□
□
2) mogą być złożone przez jednego z Ubezpieczonych w imieniu wszystkich Ubezpieczonych
* W przypadku zaznaczenia wariantu 1) brak któregokolwiek z podpisów na oświadczeniu o rezygnacji z ubezpieczenia powoduje, iż
oświadczenie jest nieskuteczne w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych i wywiera skutki tylko w stosunku do tych Ubezpieczonych, którzy
złożyli dane oświadczenie.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
9.
Oświadczam, że1:
1) podlegam przepisom prawa polskiego o emeryturach i rentach,
2) w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie posiadam uprawnień do świadczeń emerytalnych lub rentowych na gruncie obowiązujących
przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach,
3) na dzień przystąpienia do ubezpieczenia nie jest wobec mnie wydane Orzeczenie,
4) mam miejsce zamieszkania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku, gdy moje miejsce zamieszkania jest poza terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, związane jest to z:
a) pracą lub służbą w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, lub
b) pracą w placówce dyplomatycznej Rzeczypospolitej Polskiej, lub
c) delegacją służbową, lub
d) stałym oddelegowaniem do pracy w przedstawicielstwie/oddziale zagranicznym pracodawcy.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
10. Oświadczam, że2:
1) przez ostatnie 12 miesięcy nie posiadałem (-am) statusu osoby bezrobotnej,
2) uzyskuję w Rzeczypospolitej Polskiej dochody z tytułu umowy o pracę, stosunku służbowego, z tytułu kontraktu menedżerskiego lub
z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na własny rachunek,
3) w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie pozostaję w okresie wypowiedzenia stosunku pracy, stosunku służbowego lub kontraktu
menedżerskiego.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Strona 6 z 8
Wypełnia Ubezpieczony, który prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą
Oświadczam, że przez ostatnie 12 miesięcy przed datą złożenia Deklaracji Przystąpienia nieprzerwanie prowadziłem (-am) pozarolniczą
działalność gospodarczą, a w okresie 3 miesięcy przed datą złożenia Deklaracji Przystąpienia nie został złożony wniosek o wyrejestrowanie
pozarolniczej działalności gospodarczej ani wniosek o ogłoszenie upadłości mojego przedsiębiorstwa.
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
Wypełnia Ubezpieczony, który nie prowadzi pozarolniczej działalności gospodarczej
Oświadczam, że nie zawarłem stosunku pracy, stosunku służbowego lub kontraktu menedżerskiego:
1) z Osobą bliską prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą,
2) ze spółką osobową, której wspólnikiem jest Osoba bliska,
3) ze spółką kapitałową, w której Osoba bliska posiada ponad 50% udziałów/akcji lub jest członkiem jej władz statutowych.
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Dane pozostałych Uprawnionych wskazanych przez Ubezpieczonego I:
imię
nazwisko
PESEL (data urodzenia
w przypadku Obcokrajowca)
procent udziału
adres
_________________________
_________________________________
data, miejscowość
Dane pozostałych Uprawnionych wskazanych przez Ubezpieczonego II:
imię
nazwisko
procent udziału
adres
_________________________
_________________________________
data, miejscowość
Strona 7 z 8
Dane pozostałych Uprawnionych wskazanych przez Ubezpieczonego III:
imię
nazwisko
procent udziału
adres
_________________________
_________________________________
data, miejscowość
Dane pozostałych Uprawnionych wskazanych przez Ubezpieczonego IV:
imię
nazwisko
procent udziału
adres
_________________________
_________________________________
data, miejscowość
Zgodnie z Warunkami grupowego ubezpieczenia z tytułu Zgonu, Całkowitej niezdolności do pracy, Całkowitej niezdolności do pracy
wskutek Nieszczęśliwego wypadku, Poważnego zachorowania, Pobytu w szpitalu oraz Utraty stałego źródła dochodów przez
Kredytobiorców, Ubezpieczony powinien informować Ubezpieczyciela o każdej zmianie danych podanych w Deklaracji Przystąpienia,
w szczególności poprzez złożenie oświadczenia o zmianie danych do ubezpieczenia.
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
długość okresu spłaty Kredytu
data zawarcia Umowy kredytu
imię i nazwisko przedstawiciela Ubezpieczającego
Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu osób przystępujących do ubezpieczenia.
___________________
miejscowość
|__|__|−|__|__|–|__|__|__|__|
data
_________________________________
pieczątka i podpis Przedstawiciela
Ubezpieczającego
1
Oświadczenie musi zostać podpisane w przypadku, gdy został wybrany Wariant II, III i IV dla Ubezpieczonego, który w dniu przystąpienia do
ubezpieczenia ma ukończone 18 lat oraz którego Wiek na ostatni dzień okresu ubezpieczenia nie przekracza 65 lat
2
Oświadczenie musi zostać podpisane w przypadku, gdy został wybrany Wariant IV dla Ubezpieczonego, który w dniu przystąpienia do
ubezpieczenia ma ukończone 18 lat oraz którego Wiek na ostatni dzień okresu ubezpieczenia nie przekracza 65 lat
Strona 8 z 8

deklaracja przystąpienia - Łużycki Bank Spółdzielczy

Transkrypt

Podobne dokumenty

WNiosek o odstąPieNie / rezygNację lub rozWiązaNie umoWy

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH

PODANIE O ZWROT SKŁADKI

DOK_EB_008 Rezygnacja z ubezpieczenia

formularz zmiany danych ubezpieczonego

Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia

oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony

SPRAWDŹ CZY MOŻESZ PRZYSTĄPIĆ DO

Wariant 2 ( PDF ) - Makler Ubezpieczeniowy