WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA POWIERZONYCH DO WYKONANIA

Projekt „POSTAW NA PRZEDSZKOLAKA!” jest współfinansowany
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 5
Strona
Strona || 1
1
Nr postępowania: UMiG.271.2.9.2015
WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA
POWIERZONYCH DO WYKONANIA PODWYKONAWCOM
dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na
Zakup i dostawę sprzętu komputerowego w ramach projektu
“Postaw na Przedszkolaka!”
1. ZAMAWIAJĄCY:
Miasto I Gmina Skępe
ul. Kościelna 2
87-630 Skępe
2. WYKONAWCA(Y)*:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
3. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1) zamierzamy/nie zamierzamy* powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom:
Lp.
Opis część zamówienia
Projekt „POSTAW NA PRZEDSZKOLAKA!” jest współfinansowany
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2) w postępowaniu będą brały udział w charakterze podwykonawcy następujące podmioty, na
których zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy – jeśli dotyczy:
Strona
Strona || 2
2 Lp.
Nazwa podmiotu – podwykonawcy
4. Podpis(y):
Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Nazwisko i imię
Miejscowość
Podpis(y)
Pieczęć(cie)
osoby (osób)
osoby(osób)
Wykonawcy(ów) i data
upoważnionej(ych) do upoważnionej(ych)
podpisania niniejszej do
oferty w imieniu
podpisania
Wykonawcy(ów)
niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
1)
2)
* Niepotrzebne skreślić
Uwaga:
Wykonawca wypełnia tabele jedynie w wypadku powierzenia wykonania części zamówienia
podwykonawcom.