kto/. ur.gr.r oz.. .. . .., dn ia ¿.l. .O.e .zcp .l

/Le2 7
ú
OSWIADCZENIEMA,IATKOWE
czlonkazarzadupowiatu'sekretarzapo\yiatu,skarbnika powiatu,kierownikajednostki
organizacvjnejpolviatu,osobyzarz4dzai4ceji czronkaorganu zarz4dzaj:¡cego
jowiatow4
osobqprarvn4oraz osobvwydaiqcejdecyzjeadministracyjnew im ieniuita rost-"-'
kto/.
u r.gr.r
oz..... ...,dnia¿.l. .O.e
.zcp.l
(mielséor.voSó)
|
/
Uwaga:
l. osoba skladai4caoówiadczenieobowi4zanajest do zgodnegoz prarvdq, starannego
i zupelnegowypelnieniaka2dejz rubryk.
2, Jeieli poszczególne
rubryki nie znajdui4 w konkretnvm przypadku zastosorvania,
nale2a
wpisaó" nie dotvczv".
3. osoba skladajqcaoéwiadczenie
obowiqzanajest okreslió przynaleinoéóposzczególnych
skladników maj4tkowych dochodów i zobowi4zaúdo maj4tku odrgbnegoi majqtku
objgtegomalZeúsk4wspólno5ci4majqtkowq.
4. OSwiadczenie
maj4tkowedotyczymaj4tku w kraju i za granrcq.
5. Oéwiadczenie
majqtkoweobejmujerównie2wierrytelnoéci pienig2ne.
6. w czgóciA oéwiadczeniazawarte sq informacje jawne, w czgéciB zaé informacje
niejawnedot"vcz4ce
adresuzamieszkaniaskladai4cegooiwiadczenieoraz miejscapolo2enra
nieruchomoSci.
(imionai nazwiskooraznazwiskorodowe)
(miejscezatrudnienia,
stanowiskolub funkcja)
po zapoznaniu
sig z przepisami
ustawyz dnia2i sierpnia1997r. o ograniczeniu
prowadzenra
dzialalnoécigospodarczej
przezosobv pelni4cefunkcjepubliczne( Dz. lt. z 2006r. Nr 2ró .
poz.1584)orazustawvz dnia 5 czerwca1998r. o samorzqdzie
powiatowym(Dz. tJ. z 200) r.
Nr 142, poz. 1592 z pó2n. zm.) zgodniez art. 25c tej ustawy oéwiadczam,Ze posiadam
wchodzqce
w skiadmal2eÉskiej
wspólnoéci
mai4tkowejIub stanowiqce
mój mai4tekodrgbnl,:
I.
Zasobyp ienigZne:
- Srodkipienig2ne
zgromadzone
w waluciepolskiej:
-Srodkip ieniqZne
zgromadzone
w walucieobcej:.............. .lltl'C. .Cp.Q*q
</
- papiery.,vartojciowe:
...
,
,
;
/r,.? ...o.(.?.t7L.41-r.....
, . 4
na kwotg:
,,.
l.Domo ¡rrr.rierz
chni:p/.#)-..rnr.o *arro.¡i @.Ooorrrrrl
prrr,rnr: !%"ÍrLrA"
2.Mieszkanie
o powierzchni:
..-.. rt, o waftosci:. .. . . . . . . . . ..tltulprawn),:
............
3. Gospodarstr.vo
rolne:
rodzaj
gospodarstwa,
.. .. ......... . ffUb"g.
powier'chnia:.Q/f
/ f,7,':
o w a r t o S c .i .: . . . . . . . . . . . .... .¿ Q . . @a.
rodzejzrbudou¡ : .. . . .. . . .. .. .. . .. . . .. . .: .. .. . . . .. . . . .. . .. .. . . .. .
tyutprawny: ...e(1
*4+r,i:ttg.......
4-..
dt¿ba"e-.
-.. . .
Z tegotytulu osiqgnr¡lem(qlam)
w roku ubiegl¡,mprzychódi clochódw w¡rsokoSci:92 Q€grI
III.
- naleZypodaóliczbqi emitenta
Posiadam
udzialyw spólkach
handlowych
udzialów:
.
,¿14f de.ry c*V.....
..
udziatyte stanowiq
pakietwiqkszyniZ l0% udzialówrv spólce:......
...
; ,"r",;,,;;;,;ur"u,.'t*,".i
* -*, ,o
"*,r.
o".nuo
* *r,"*",.,,
IV.
n:::::l'n
"":".o0^'
"".l::ll"fjl
:::llii':-::l:"*::f
]l:'o:1
.
...
./¿/té.. ..re.&Q,r-... ...
r k c i et es t r n o r . rpi ao k i errr i e k s znvr l l 0 , oa k c i ,i r . p 0 t . " , . . . . . . . . .
; ,;s;;;,ril;'iqg"ai..iqi".l
'" ,"t"
¿".r-'oJ
* *y'"r"s.i,
"u¡"giy'
/
:...... .
.
V.
Nabylem(am)(nabyl mó.j malZonek,z rvvi4czeniemmienia przvnale2nego
do jego
ma.¡4rru
-samorzqclu
odrqbnego)od Skarbu Panstwa.innej paústr,vowej
osoby prawnej. ¡ecinosteL
terytorialnego.ich zrvi4zkówrLrbocl komunarnejosoby prarvnejnástgpuiqce
mienie. rtore
podlegalozbyciuw drodzeprzerargu
- nalezypoclaóopismieniai aaipnauyciá.oa kogo:
. ?1"<... Ce:ftlk;
.
... .
.
.
VI.
I ill-lill11il1:":::::::ii:::.
1::::l
:::":i::t:"""::::tli:::::til"::::tl
-osobiScie
- w s p ó l n zi ei n n y m
i o s o b a m. .i
. . . . L 4 . ( . . . . . .d g f u C a . t
. . . . . . . .. . . . . . . . .
1
/
Z tegotytuluosi4gn4lem(qlam)
w roku ubiegtymprzl'chócli clochócl
r.vwl.sokoéci:
2. 7 arz4dzamdzialalnoscitl
gospodarcz4
lub jestem przcdstawicielem,
pelnomocnikiemtakie.i
dzialalnoéci(nalezypodaóformgprawnqi przedmiotdzialalnoéci):
- osobiScie
- *rpá1"i"
, ir"yr;
"r"u".i
*
"
ot-
._....................
n
Z tegotytulu osiqgnqlem(glam)
w roku ubieglymdochóclr.v."v.vsokoSci:
VII.
l. W spólkach
handlor.vych
(nazwa,
siedziba
spólki):..........
- jestemczlonkiemzarzqdu
(od kiedy):
/
Z t c g ot ¡ t u l uo s i q g n r l e m r g l a mr lorkr uu b i e p l r md o c h , ,uJ u r : o k o s c i :
j, W furrrhcjech
pror,radzqcych
dzialalnuSc
.....
3osp,,dcrczq
-¡"r,.*frio"r.i"r
*¿v
""l."rir.if"¿ri"¿yi,.. ..
*'.
OuV.*1
- jestemczlonkiemkomisji rewizyjnej(oij kiedy):
,'"::ill: ::l":*':-1'l:"'l
: :::::
i:'::Tu::1:'
:1-l::*:::
:
VIII.
lnne dochodyosi4ganez tytulu zatrudnienialub innej dzialalnoécizarobkowe.jlub zaj9c,
::::i:"'*""1:11:ll":"':1'ul'l":"1Ñ",
^,,; -l
. . . . . . .¿ 3 . 6 . 1b(. . . . 1 . 4 . í .
.
..
IX.
Skladnikimieniaruchomego
o \.vartosci
powy2ej10.000zlot)'ch(w przypaclku
pojazdów
mechanicznych
podaó
naleZy
markg,
modeli rokprodukcji):
',->;
;Z-'i')"" - "" "
)); ¿. 1 .
íA¿4AA. .... ..(.-t..?.(, /49,7 I
{a{,{e5.4[a,pé4.
!i*¿¡r;;á, ;; - il;;*-.^*,::,^*
a
l I
'
x.
Zoborvi4zaniapieniqzneo rvartojci por.vyzej10.000 zlotych, r.v tym zaciqgnigtekredytv
i poLyczki oraz warunki. na jakich zostal¡' Lrdzielone(wobec kogo, w zwiqzku z jakim
liiliill**l1t:l
:::::::''
@*¿71
¡rniejscowo$L.lata
¡
2/.a4..?el
'
cM,u-
e4á*1
'
Niewlaécir.ve
skreélió.
L
-,
Nle dot)c,/)dzlatalnosc¡
w¡ ttvórczej
u rolnictuieu zrkre:ieprodukcjiroslinncji zrlierzcec;.
w
formie
i
zakresie
gospodarstwa
rodzinnego.
.'
Nie dotyczyradnadzorczych
spóldzielnimieszkan
iorvych.
OSWIADCZENIE
o dzialafno5ci
gospodarczej
prowadzonej
przezmalLonka
orazo umowachcywilnoprawnych
zawartychprzezmaltonka
(imionai nazwisko)
na podstawieafi. 25e ust. I ustawyz dnia 5 czerwca1998r. o samorz4dzie
powiatowym
(Dz.U. z 2001r. Nr 142,po2.1592z póún.zm.)oéwiadczam,
co nastEpuje:
I. Mój mal2onek
... ..€-ñ*¡ e.Qr
?,ca.'.((...........
€ / *trf.n 2
( irnionai nal.wisko)
prowadzi/nie4+onradzi*dziaialnoÉó
gospodarczq
na tereniepowiatumiúskiego.
II. Za*a+l / nie zawarl* umowy cywilnopra\\'ne,o których mo\\¡a w art. 25e ust. I
ustawyz dnia 5 czerwca1998r. o samorz4dzie
powiatowym.
@rmr.(loq b./mrelscowqsc,
data
* niewlaéciweskreiílió
INFORMACJA
o zatrudnieniu'rozpoczQciu
ówiadczenia
pracy lub wykonywaniaczynnosci
zarobkowychalbozmianiestanowiskapracy mal2onka
,'e&-2qruk
Janize.j
podpis
unr-tu .8.12b..
(imiona i nazu,iskc¡)
na podstawieart. 25e ust. 2 ustawyz dnia 5 czerwca199gr. o samorz4dzie
powiatowym
(Dz.U. z 200I r. Nr | 42.poz.1592z póLn.zrn.)informujg,2e:
Mój malzonek
zos*zdfrudñiony/nie zostal zatrudniony,rezpoc¿qvnierozpoczqléwiadczenre
pracylub wykonywanieczynnoÉci
zarobkowych,
fuil|
nie zrnienilstanowisko
pracyw powiatowej
jednostce
organizacyjnej
tb-Ta7¡n
(miejMowoíó, --,-,
¿@/. o( 2/
* n i e w l a s c i usek r e s l i ó
Pouczenie:
Informacjq powyiszc¿sklada siq v) terminie 30 dni oct clnia zaistnienio przyczyny jej
zloienia. obowiqzek zlo2enia informacii tloryczy równiei przypatlku zmioiy itaio*iika
przez mal2onka,zalrudnütnegow powiatoweijednostce orgunizacy;jncj.