druk oświadczenia najemcy/lokatora/właściciela o ilości osób

OŚWIADCZENIE NAJEMCY/LOKATORA/WŁAŚCICIELA1
o ilości osób zamieszkałych w lokalu
Ja niżej podpisana/y, świadoma/y odpowiedzialności karnej przewidzianej
w art. 233 § 1 Kodeksu karnego2 oświadczam, że:
w lokalu położonym w Elblągu przy ul. ……………………………………..…………
zamieszkują następujące osoby3:
I.
lp.
Imię i nazwisko
Numer PESEL
1
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
2
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
3
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
4
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
5
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
6
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
7
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
8
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
9
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
10
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
11
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
12
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
II.
pokrewieństwo
do poz. 1
Najemca/Lokator/Właściciel1
W przypadku zmiany ilości osób zamieszkałych w lokalu – będących podstawą do ustalenia wysokości
należnych opłat m.in. za gospodarowanie odpadami komunalnymi zobowiązuję się w formie pisemnej
dostarczyć przedmiotowe oświadczenie do Działu Windykacyjno-Czynszowego ZBK przy
ul. Hetmańskiej 31 w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. W razie zmiany polegającej na
zmniejszeniu ilości osób zamieszkałych w ww. lokalu dodatkowo udokumentuję zamieszkiwanie tych
osób poza lokalem4.
Oświadczenie powyższe składam zgodnie ze stanem faktycznym i ze świadomością odpowiedzialności
karnej za podanie nieprawdziwych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 ze zm.)
Elbląg, dnia ......................................
……………...………………
(telefon kontaktowy)
1
………………………………………….
(czytelny podpis składającego Oświadczenie)
niepotrzebne skreślić,
Art. 233 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.):
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
3
należy podać osoby faktycznie zamieszkałe niezależnie od miejsca ich zameldowania,
4
należy dostarczyć dokument potwierdzający zamieszkiwanie/przebywanie danej osoby w innym lokalu;
2