WNIOSEK o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż

Chełmiec, dnia ….................................
Urząd Gminy Chełmiec
ul. Papieska 2
33-395 Chełmiec
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż detaliczną napojów
alkoholowych



o zawartości do 4,5% alkoholu oraz na piwo
przeznaczonych do spożycia
o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu
(z wyjątkiem piwa) przeznaczonych do spożycia
o zawartości powyżej 18% alkoholu przeznaczonych
do spożycia

w miejscu sprzedaży

poza miejscem sprzedaży

w miejscu sprzedaży

poza miejscem sprzedaży

w miejscu sprzedaży

poza miejscem sprzedaży
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:
…....................................................................................................................................................................
(nazwa)
2. Siedziba i adres przedsiębiorcy:
…....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................…...............................................
nr telefonu:…............................................................
nr faksu:....................................................................
adres e-mail:.............................................................
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców:
Numer w ewidencji przedsiębiorców – CEIDG (NIP): …................................................................................
4. Dane pełnomocnika:
........................................................................................................................................................................
5. Przedmiot działalności gospodarczej:
…........................................
(PKD)
Dane imprezy
Nazwa:............................................................................................................................................................
Adres:..............................................................................................................................................................
Data: od: …................................. do: ….................................
6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
….........................................................................................................................................................................

Oświadczam, że posiadam aktualne zezwolenie/a na sprzedaż detaliczną ww. rodzajów
napojów alkoholowych, wydane na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1982
r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2012 r. poz. 1356 z
późn. zm.).
……..................................................................
podpis wnioskodawcy
Załaczniki do wniosku:
1. Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia
Pouczenie
W przypadku gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika, do wniosku należy dołączyć dokument
stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej. Dowód zapłaty
może mieć formę wydruku potwierdzającego dokonanie operacji bankowej.