DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY CZĘŚCIOWEJ (wniosek

, dnia r.
DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY CZĘŚCIOWEJ
(wniosek o wystawienie upoważnienia do likwidacji szkody częściowej)
BRE UBEZPIECZENIA SP. Z O.O.
ul. Ks. I. Skorupki 5
00-963 WARSZAWA
tel.: +48 22 718 41 80
fax.: +48 22 718 41 85
e-mail: [email protected]
Prosimy o dostarczenie KOMPLETNIE wypełnionego
druku zgłoszenia szkody – w przeciwnym wypadku
odszkodowanie może zostać przekazane na konto mLEASING,
ale bez dyspozycji nie zostanie automatycznie zaksięgowane
na poczet zobowiązań.
Nazwa i adres Korzystającego *
(pieczątka firmowa)
Adres do korespondencji *
Osoba do kontaktu *
imię i nazwisko, numer telefonu / faxu, adres E-MAIL
Nr rejestracyjny pojazdu, marka, model *
Numer umowy leasingu *
Data, miejsce i krótki opis okoliczności zdarzenia *
Szkoda likwidowana z polisy *
OC SPRAWCY / AC / WSTĘPNIE AC (REGRES)
Nazwa i jednostka terytorialna Towarzystwa
Ubezpieczeniowego likwidującego szkodę *
Numer szkody w Towarzystwie Ubezpieczeń *
Nazwisko likwidatora w Towarzystwie Ubezpieczeń
(i bezpośredni numer telefonu)
Szacunkowy koszt naprawy
Odbiorca odszkodowania *
KORZYSTAJĄCY / WARSZTAT
Nazwa i adres odbiorcy odszkodowania *
Numer polisy AC * (przy szkodzie likwidowanej z AC)
Numer konta odbiorcy odszkodowania
Data, pieczęć firmowa i czytelny podpis zgłaszającego szkodę *
* Pola obowiązkowe
W przypadku posiadania ubezpieczenia poza pakietem oferowanym przez mLeasing Sp. z o.o. za wystawienie upoważnienia do odbioru odszkodowania zostanie pobrana opłata zgodnie z Tabelą Opłat
i Prowizji mLeasing Sp. z o.o. dostępną na stronie internetowej pod adresem: http://www.mleasing.pl/obsluga_umow/oplaty_prowizje/
1/1