Starosta Lęborski

Imię, nazwisko i adres
albo nazwa i siedziba posiadacza /1/ oraz
właściciela nieruchomości w gminie / 2 /
1/...............................................................
..................................................................
2/...............................................................
………………………………………......
Lębork, dnia 2016-09-06
Starosta Lęborski
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie zadrzewienia ( drzew lub krzewów )
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie n/wym. zadrzewienia (drzew , krzewów):
1) Nazwa gatunku drzewa lub krzewu – zgodnie z numeracją na zał. rysunku lub mapie / 4 / :
Brzoza brodawkowata
2) Obwód pni/a drzewa mierzonego na wysokości 130 cm ; a w przypadku, gdy drzewo nie posiada
pnia na tej wysokości - obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa / 5 / :
112 cm
3) Wielkość powierzchni / w m2 /, z której zostaną usunięte krzewy / 6 / :
.............................................................................................................................................................................
4) Lokalizacja – miejsce, na którym rosną drzewa lub krzewy / 7 / :
a) lokalizacja – działka nr 187/2, obręb 7, ulica – Wybickiego 2
w Lęborku ..…………………………………………....................................................................................
b) przeznaczenie terenu – czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności
gospodarczej na terenie, na którym rosną wnioskowane do wycinki drzewa-krzewy – Nie *
...................................................................................................................................…………………………
5) Przyczyny i termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów / 7 / :
a) przyczyny – zły stan zdrowotny, brak rokowań na przeżycie
b) planowany termin usunięcia – do 31 grudnia 2016 r.
6) Tytuł prawny do władania nieruchomością / np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa /
administrator w imieniu Skarbu Państwa
oraz pisemne oświadczenie o posiadanym tytule prawnym j.w. albo oświadczenie o posiadanym
prawie własności urządzeń / zgodnie z art. 49 § 1 KC / - w załączeniu / 2 / ;
7/ Mapka lub rysunek z usytuowaniem drzew/* krzewów planowanych do usunięcia, oraz
istniejących lub planowanych obiektów budowlanych w obrębie nieruchomości , albo wykonany
przez uprawnionego projektanta - projekt zagospodarowania działki, w przypadku realizacji
inwestycji wymagającej takiego projektu zgodnie z prawem budowlanym / 8 /,
Uwaga: ciąg dalszy na stronie 2
- 2 8/ Do wniosku należy również załączyć:
a/ Zgodę właściciela nieruchomości, gdy jest wymagana - nie * / tak - w załączeniu / 3 / ;
b/ W przypadku Spółdzielni Mieszkaniowej lub Wspólnoty Mieszkaniowej posiadającej Zarząd WM –
załączenie oświadczenia o wcześniejszym udostępnieniu zainteresowanym mieszkańcom informacji
o zamiarze złożenia przez SM lub WM wniosku o wycinkę drzew lub krzewów, zgodnie z art. 83
ust. 4 aktualnej ustawy o ochronie przyrody / 3 /;
c/ Projekt planu - w przypadku, gdy są planowane / 9 / :
- nasadzeń zastępczych drzew lub krzewów w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych
drzew lub krzewów / 9a / - tak /* nie
- przesadzenia drzew lub krzewów - zgodnie z art. 83b ust.1, pkt 9a i b ustawy o ochronie
przyrody / 9b / - tak/ * nie
d/ Zezwolenie RDOŚ / jeżeli zostało wydane / - w stosunku do gatunków chronionych na
czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust.1, pkt 1- 4 i 10, oraz w art. 52 ust. 1,
pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 aktualnej ustawy o ochronie przyrody / 11 /,
e/ Inwentaryzację zieleni – w przypadku podmiotów gospodarczych oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą na terenie, z którego będą usuwane drzewa lub krzewy,
f/ W przypadku inwestora - kopia posiadanej decyzji o warunkach zabudowy lub o lokalizacji
inwestycji celu publicznego, oraz decyzja o pozwoleniu na budowę,
g/ Pełnomocnictwo / z potwierdzeniem wniesienia opłaty skarbowej / - w przypadku osoby
działającej w imieniu posiadacza nieruchomości .
Pouczenie :
Oświadczenia /załączniki /, o których mowa w punkcie 6/ i 8„b”/ niniejszego wniosku, składane są pod
rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe oświadczenia, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego / KK/ .
Wzory oświadczeń :
A/ Oświadczam/y , pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i 6 KK za
składanie fałszywych zeznań, że :
- posiadam/y następujący tytuł prawny do władania nieruchomością, na której znajdują się
wnioskowane do wycinki drzewa lub krzewy - / podać tytuł prawny np. własność, użytkowanie
wieczyste, dzierżawa itp. /
……………………………………………………………………………………………………………
B/ Oświadczam/y, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i 6 KK za
składanie fałszywych zeznań, że :
- posiadam/y tytuł prawny własności urządzeń, o której mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
/KC / :
- / dotyczy właścicieli urządzeń, o których mowa w art. 49 KC /
……………………………………………………………………………………………………………
C/ Oświadczam/y, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i 6 KK za
składanie fałszywych zeznań, że :
- udostępniłem mieszkańcom informację, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na
usunięcie w/wym. drzew lub krzewów, o której mowa w art. 83 ust. 4 aktualnej ustawy o
ochronie przyrody ,
- / dotyczy Spółdzielni Mieszkaniowych i Wspólnot Mieszkaniowych /
……………………………………………………………………………………………………………
*/ zbędne skreślić/
Podpis/y wnioskodawcy
…………………………