Załącznik nr 2 Do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w

Załącznik nr 2
Do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Scena bez barier – cykl warsztatów artystycznych dla dzieci w wieku 5-6 lat z gminy Marklowice”
DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa
w projekcie „Scena bez barier – cykl warsztatów artystycznych dla dzieci w wieku 5-6 lat z gminy
Marklowice” nr projektu POKL.09.05.00-24-778/11 realizowanym przez Wodzisławskie Centrum
Kultury w Wodzisław Śląski
Część A- należy wpisać uczestnika
Data i miejscowość
Imię i nazwisko Uczestnika projektu
Płeć
Adres zamieszkania
Województwo
Powiat
Miejscowość i kod pocztowy
ulica
Obszar należy wskazać na jakim
obszarze dziecko zamieszkuje
Obszar (teren) miejski –gminy miejskie i
miasta powyżej 25 tys. Mieszkańców (obszar)
położony w granicach
Obszar wiejski – gminy wiejskie ,wiejskomiejskie
i miasta do 25 tys. .mieszkańców
(obszar ten należy rozumieć zgodnie z
definicja GUS i jest to teren położony poza
granicami administracyjnymi miast)
Miejsce urodzenia
PESEL
Wykształcenie : należy wpisać tylko
najwyższy ukończony stopień
wykształcenia
- Brak { brak formalnego wykształcenia
- Podstawowe{kształcenie ukończone na
poziomie szkoły podstawowej
- Gimnazjalne {kształcenie ukończone na
poziomie szkoły gimnazjalnej
Status na rynku pracy:
Zatrudniony/zatrudniona,
bezrobotny/bezrobotna, przejściowo
nieaktywny/nieaktywna zawodowo,
zatrudniony/ zatrudniona przebywająca na
urlopie wychowawczym*
nr telefonu kontaktowego do uczestnika
Adres poczty elektronicznej
Wodzisławskie Centrum zobowiązuje się do zapewnienia uczestnikom poczęstunku i transportu.
Harmonogram zajęć będzie dostępny na stronie internetowej www.wck.wodzislaw.pl i
http://ppmarklowice.edupage.org/
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a):
1. Zobowiązuję się, iż będę systematycznie uczestniczyć we wszystkich działaniach
projektowych oraz sumiennie wykonywać wszystkie powierzone zadania w ramach projektu.
2. Ponadto oświadczam, że mój stan zdrowia umożliwia mi udział w zajęciach w ramach projektu.
3. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Scena bez barier – cykl warsztatów artystycznych dla dzieci w wieku 5-6 lat z gminy Marklowice”.
4. Oświadczam, że zamieszkuję w miejscowości do 25 tys. mieszkańców z terenu powiatu
wodzisławskiego .
5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wszystkich badaniach ankietowych oraz w
badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się po zakończeniu projektu.
7. Zapoznałem(łam) się z zasadami rekrutacji i udziału w ww. projekcie zawartymi w
Regulaminie projektu i akceptuję je.
Pouczony(a)o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nie prawdziwych
danych lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie powyżej dane i złożone
oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
…………………………………………..
Czytelny podpis uczestnika
*niepotrzebne skreślić