Pobierz pdf

Kontakt do opiekuna badania:_______________________________
Szanowny Rodzicu
Zapraszamy na badanie przesiewowe
wad postawy Twojego Dziecka
p przy pomocy Sensora Hipokratesa - nowatorskiego urządzenia skanującego ciało dziecka w celu
p
p
p
p
wykrycia wad postawy (skolioza, asymetria tułowia i inne)
pod nadzorem fizjoterapeuty, który czuwa nad prawidłowym przebiegiem badań
bezdotykowo i bezinwazyjnie
wynik rodzic otrzymuje po zakończeniu badania
sensor hipokratesa jest jedynym urządzeniem potrafiącym zmierzyć postęp dziecka w korygowaniu
wady
KROK PO KROKU
ZGODA NA PRZEPROWADZENIE BADANIA
(podstawa prawna: art 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz.U. 2015.464 z dnia 2015.04.01)
WYRAŻAM ZGODĘ NA BADANIE WAD POSTAWY U DZIECKA
..........................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA
..........................................................................................
WIEK DZIECKA / KLASA
p przedstawienie zasad programu
p informacja dla wychowawców klas o sposobie badania wad postawy
..........................................................................................
MASA URODZENIOWA / OBECNA WAGA / WZROST
p kampania informacyjna dla rodziców dzieci
p wskazanie terminu i miejsca badania
p pisemna zgoda rodziców na bezinwazyjne badanie dziecka
p przeprowadzenie badania przy udziale magistra rehabilitacji i operatora Sensora Hipokratesa
.........................................
PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ OŚWIADCZENIE
p przekazanie wyniku badania rodzicowi za pośrednictwem wychowawcy klasy
.........................................
PODPIS PEŁNOMOCNIKA USTAWOWEGO
LUB OPIEKUNA FAKTYCZNEGO
.........................................
PODPIS PACJENTA, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 ROK ŻYCIA
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wskazanych w treści niniejszej zgody
dla celów związanych z przeprowadzeniem badania dziecka (podstawa prawna: ustawa
z dnia 29 sierpnia 1977 r. o ochronie danych osobowych Dz.U.2014.1182 z dnia 2014.09.03).
BEZINWAZYJNIE,
BEZDOTYKOWO,
BEZSTRESOWO...
...DLA TWOJEGO DZIECKA.
Osoby obecne na badaniu zgadzają się, że ich głos, wizerunek i podobizna mogą zostać nieodpłatnie wykorzystane w transmisji na
żywo lub z odtworzenia, za pośrednictwem ekranów wizyjnych i innych metod przesyłu i rejestracji danych, na fotografii lub za
pośrednictwem innych współczesnych i/lub przyszłych technologii medialnych.
WYNIK BADANIA
Imię i Nazwisko
Ewa Nowak, wiek:10
Data: 2016-02-10
WADY POSTAWY:
Podejrzenie koślawości
Kończyny (nogi) różnej długości
Nieprawidłowe trójkąty talii
WYNIKI:
Koślawość
Odległość stóp: 13,07 cm
Odległość kolan: 11,47 cm
Nieprawidłowe trójkąty talii
Lewy Bark -> Prawe biodro: 51,12
cm
Prawy Bark -> Lewe biodro: 52,46
cm
Długość kończyn
Lewa noga: 68,2 cm
Prawa Noga: 66,81 cm
Różnica: 1,39 cm
OGÓLNOPOLSKI PROGRAM
BADAŃ PRZESIEWOWYCH WAD POSTAWY
35-310 Rzeszów,
www.facebook.com/zdrowiezklasa
www.medi-care.pl
al. Tadeusza Rejtana 20A
tel. biuro: 17 200 09 56