Urząd Stanu Cywilnego Jerzmanowice 372B 32

Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku
Formularz Nr 27-USC
…………………………………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………
Urząd Stanu Cywilnego
Jerzmanowice 372B
32-048 Jerzmanowice
……………………………………………………………………………………………
telefon kontaktowy
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą z:
......................................................................................................................................................................................................
posiadającym/ posiadającą obywatelstwo ........................................................................................................................
Zaznaczam, że zamierzam zawrzeć małżeństwo w ..................................................................................... (nazwa kraju)
w miejscowości ........................................................................................................................................................................
Do podania załączam zapewnienie złożone przed kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego
w Jerzmanowicach-Przeginia dnia .......................................................................................................................................
Jednocześnie podaję dane osobowe dotyczące mnie oraz osoby z którą zamierzam zawrzeć małżeństwo.
Dane wnioskodawcy
Dane osoby z którą zamierzam
zawrzeć małżeństwo
Imiona i nazwisko
Nazwiska rodowe
Data i miejsce urodzenia
Imiona i nazwiska rodziców oraz
nazwisko rodowe matki
Stan cywilny (panna, kawaler,
rozwiedziony(a), wdowa, wdowiec
Miejsce zamieszkania
Seria i numer dowodu osobistego
(paszportu) i organ wydający
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
Strona 1 z 1