deklaracja przystąpienia do usługi serwal
Transkrypt
deklaracja przystąpienia do usługi serwal
Urząd Mejski w Morągu ul. 11 listopada 9 14-300 Morąg Data …………………...…………….. roku DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO USŁUGI SERWAL - OSOBA FIZYCZNA Nazwisko Imię PESEL Login ePUAP Adres zamieszkania Ulica Numer bloku Miejscowość Kod pocztowy Numer lokalu Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą mailową. (wymagane) Adres e-mail: Zgoda na otrzymywanie informacji przez SMS (opcjonalnie) Tak Nie Numer telefonu kom.: Niniejszym deklaruję przystąpienie do usługi SERWAL ……………………………………………………………………. Podpis Wyrażam zgodę na komunikację drogą elektroniczą na podstawie art. 39' Kodeksu postępowania administracyjnego - Dz. U. 2013 poz. 267 Tak Nie ……………………………………………………………………. Podpis Tożsamość Osoby i własnoręczność podpisu potwierdzam ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Nr zgłoszenia Pieczęć i podpis pracownika urzędu