Wykaz dostaw - bip.ap.gov.pl

DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE WYKONAWCY
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM RODZAJEM
I WARTOŚCIĄ DOSTAWIE STANOWIĄCEJ PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA
Nazwa Wykonawcy:
…………………………………………………………………………...
Adres Wykonawcy:
…………………………………………………………………………...
Oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma zrealizowała w okresie ostatnich trzech lat, a jeżeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie następujące dostawy wraz z montażem fabrycznie nowego
cyfrowego sprzętu skanującego razem z wyposażeniem i oprogramowaniem do obróbki grafiki rastrowej o
wartości (lub o sumie wartości dostaw w ciągu roku) powyżej 100.000 zł brutto:
L.p.
1
Nazwa odbiorcy, adres
i telefon
Nazwa przedmiotu
dostawy
Wartość dostawy
(w PLN)
zrealizowana przez
Wykonawcę
2
3
4
Czas wykonania
Data
rozpoczęcia
Data
zakończenia
5
6
UWAGA! Do każdej z dostaw wykazanych w niniejszym wykazie należy dołączyć dokument potwierdzający,
że dostawy te wykonane zostały z należytą starannością.
..........................................................................................................
Pieczęć (pieczęcie) i podpis(y) osoby (osób) upoważnionej(-ych)
do reprezentowania wykonawcy
………..........................., dnia .............................................. 2007 r.
(miejscowość)
(data)
Archiwum Główne Akt Dawnych
strona 1