załącznik nr 1. do siwz doc-1

Załącznik Nr 1.1.
.......................................................
pieczątka Wykonawcy
...............................................
miejscowość i data
Pakiet Nr 1
L
p.
1.
NAZWA
Entekavir
Postać
Dawka
Wielkość
opakowania
tabletki
0,5 mg.
30 tab.
Ilość
Cena
jedn.
netto
Cena
Wartość
jedn. brutto netto
Kwota
podatku
Wartość
brutto
Producent
Kwota wadium
6
100,00 zł
.............................................................................................
pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej
..................................................
Załącznik Nr 1.2.
pieczątka Wykonawcy
..........................................
miejscowość i data
Pakiet nr 2
L
p.
NAZWA
1. Entekavir
Postać
tabletki
Dawka
Wielkość
opakowania
1 mg
30 tab.
Ilość
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
netto
Kwota
podatku
Wartość
brutto
Producent
Kwota wadium
250
4 672,00 zł
..........................................................................................
pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej
..................................................
Załącznik Nr 1.3.
pieczątka Wykonawcy
..........................................
miejscowość i data
Pakiet nr 3
L
p.
NAZWA
1. Adefovir
Postać
Dawka
Wielkość
opakowania
tabletki
10 mg
30 tab.
Ilość
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
netto
Kwota
podatku
Wartość
brutto
Producent
Kwota wadium
100
2 250,00 zł
..........................................................................................
pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej
..................................................
Załącznik Nr 1.4.
pieczątka Wykonawcy
..........................................
miejscowość i data
Pakiet nr 4
L
p.
NAZWA
1. Valganciclovir
Postać
tabletki
Dawka
Wielkość
opakowania
450 mg
60 tab.
Ilość
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
netto
Kwota
podatku
Wartość
brutto
Producent
Kwota wadium
6
485,00 zł
..........................................................................................
pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej
..................................................
Załącznik Nr 1.5.
pieczątka Wykonawcy
..........................................
miejscowość i data
Pakiet nr 5
L
p.
NAZWA
1. Interferon pegylowany
alfa 2 b + rybawiryna
200 mg w ilości 48 650
tabletek, w cenie
interferonu
Postać
półautoma
tyczne
wstrzykiwacze lub
ampułkostrzykawk
a
Dawka
Wielkość
opakowania
50 mcg
80 mcg
100 mcg
120 mcg
150 mcg
1 mcg
Ilość
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
netto
Kwota
podatku
Wartość
brutto
Producent
Kwota wadium
232 020
12 880,00 zł
Zamawiający wymaga wliczenia kosztu rybawiryny w cenę interferonu. Koszt rybawiryny powinien być uwzględniony w dawce odpowiedniej do terapii skojarzonej. Wykonawca winien
zapewnić 35 tabletek rybawiryny w łącznej cenie odpowiadającej cenie 1 ampułkostrzykawki interferonu na kaŜde zamówienie Zamawiającego. Wykonawca powinien zapewnić celem sprzedaŜy
opakowania interferonu pegylowanego alfa 2 b w dawkach 50 mcg, 80 mcg, 100 mcg, 120 mcg, 150 mcg. Dawka pozostanie do wyboru przez Zamawiającego, stosownie do bieŜących potrzeb
leczniczych. Zamawiający prosi o podanie ceny za 1 mcg.
..........................................................................................
pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej