Oświadczenie wskazujące osoby zamieszkałe na terenie Gminy

............................................................
(miejscowość, data)
..............................................................
(imię i nazwisko)
..............................................................
(adres zamieszkania)
..............................................................
Oświadczenie wskazujące osoby
zamieszkałe na terenie Gminy Lipce Reymontowskie
pod innym adresem niż adres zameldowania
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ………………………………………… stale zamieszkuje na terenie Gminy
(imię i nazwisko)
Lipce Reymontowskie pod następującym adresem ……………………………………………,
w związku z czym nie wytwarza odpadów komunalnych na terenie nieruchomości,
znajdującej się pod adresem ………………………………………………, pod którym jest
zameldowana/y.
…………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)