Immunologia ciąży

Immunologia ciąży
Katarzyna Bednarek
Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Immunologia ciąży






Aspekty immunologiczne ciąży fizjologicznej
Immunologia nadciśnienia ciążowego
Niepłodność
Zespół antyfosfolipidowy
Choroba hemolityczna płodu i noworodka
Małopłytkowość alloimunologiczna
Immunologia ciąży fizjologicznej





Jajo płodowe – allograft
Odrzucanie przeszczepu – 7-111 dni
Fizjologiczny czas trwania ciąży – 259-293 dni
Odmienność HLA – masa, implantacja, poronienie,
kosmówczak
Implantacja – zanikanie mukopolisacharydowej zona
pellucida, inwazja trofoblastu
Immunologia ciąży fizjologicznej cd.

Odpowiedź komórkowa







Liczba CD4 i CD8 bez zmian
 Ts (CD4/CD45RA)
↓ CD4/CD29
 cytokin typu Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10)
↓ cytokin typu Th1 (IL-1, IL-2, TNF, IFN-gamma)
↓ NK
Odpowiedź humoralna




↓ liczby limfocytów B
Prawidłowa funkcja limf. B
 B1 – autoprzeciwciała regulatorowe
Wytwarzanie przeciwciał blokujących
Czynniki płodowe


Niska antygenowość
Swoista supresja odp. komórkowej




Alfa-fetoproteina
Naturalne komórki supresorowe
Komórki veto
Przeciwciała IgM przeciwko limfocytom Tc
Rola trofoblastu




Słaba ekspresja antygenów układu HLA
Oporność na działanie cytokin (TNF, IFN)
Maskowanie antygenów
Obecność HLA-G –






Inaktywacja NK, Tc
Indukcja wytwarzania LGL i Ts
Absorbcja przeciwciał matki
Wytwarzanie czynników immunosupresyjnych
(TGF2, IL-10, HSF, PAPP-A, progesteron)
Prostaglandyny
Bariera mukopolisacharydowa
Rola ciężarnej macicy



Organ uprzywilejowany immunologicznie
Częściowa blokada drogi wstępującej odpowiedzi
immunologicznej
Miejscowe działanie hormonów sterydowych
Czynniki matczyne





Alfa2-makroglobulina
Uromodulina
Kompleksy immunologiczne
Komórki supresorowe
Przeciwciała blokujące


Od 4-12 Hbd
Sieć idiotypowo-antyidiotypowa
Rola progesteronu w ciąży

Supresja odpowiedzi immunologicznej ze strony
matki podczas implantacji

Hamowanie limfocytów Th1





↑syntezy PIBF (progesterone-induced blocking factor)
Supresja cytokin antyciążowych
Blokowanie limfocytów T cytotoksycznych
Supresja komórek NK
Pośredni wpływ hamujący na odpowiedź związaną z Th1
Działanie immunomodulacyjne progesteronu w ciąży
IMPLANTACJA
Reakcja na przeszczep allogeniczny
Połączenie P-PR
Prawidłowe stężenie P
P-ciała asymetryczne
Tor Th2 (IL-4,5,6,9,10)
supresja
kom.NK
Stymulacja odp.humoralnej
Tolerancja przeszczepu
UTRZYMANIE CIĄŻY
Synteza PIBF
Obniżone stężenie P
P-ciała symetryczne
Tor Th1 (IFN, IL-2
aktywacja kom. NK
(LAK)
Reakcja cytotoksyczna
Odrzucenie przeszczepu
PORONIENIE
Implantacja
Nadciśnienie indukowane ciążą







Nieprawidłowa implantacja (tylko doczesna) i zmiany
wtórne
Molekuły adhezyjne –  fibronektyna/laminina
Zaburzenia równowagi  Th1/Th2 (IL-2)
Makrofagi i cytokiny prozapalne  TNF
Antygeny zgodności tkankowej HLA-DR4
Zmiany stosunku limfocytów Th do Ts
 APS
Niepłodność

Przeciwciała p/plemnikom u K/M






Urazy, zabiegi, zapalenia, okluzja dróg nasiennych
Testy: aglutynacji plemników, unieruchamiania plamników,
penetracji kom. Jajowej chomika, po stosunku, kontaktu śluzu
szyjkowego, ELISA, RIA
Leczenie; prezerwatywa, IUI/IVF, ew. sterydy, testosteron
Przeciwciała p/osłonce przezroczystej
Przeciwciała p/tkace jajnika
Antykoncepcja

przeciwciała p/antygenom nasienia, zona pellucida, beta HCG,
łożysku
Zespół antyfosfolipidowy

Współistnienie co najmniej jednego objawu
klinicznego i jednego laboratoryjnego.

Objawy kliniczne:
1.
2.
3.
4.

≥ 1 epizod zakrzepowy tętniczy, żylny, narządowy
≥ 1 obumarcie wcześniej prawidł. płodu >10 tyg.
≥ 1 poród <34 tyg. płodu o prawidłowej morfologii z PIH/IUGR
≥ 3 kolejnych poronień do 10 tyg. ciąży po wykluczeniu wad narządu
rodnego, zaburzeń genetycznych i hormonalnych.
Objawy laboratoryjne (2x w odstępie 6-8 tyg):
1.
2.
3.
ACL IgG lub IGM miana śr./wysokie >20j. GPL/ml lub >20j MPL/ml
LA(+) – pośrednio wydłużony APTT
Inne: p/fosfatydyloserynie, beta2gliporoteinie I
APS - Ryzyko dla matki i płodu

Przeciwciała p/fosfolipidom błon kom. i składnikom osocza









Niepłodność
GEU
Poronienie
Poród przedwczesny i PROM
PIH
IUGR i obumarcie wewnątrzmaciczne płodu
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Małowodzie
Choroba zakrzepowo-zatorowa
APS – leczenie




Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach 70 – 80 mg/d
do 32-34 hbd
Heparyny drobnocząsteczkowe zazwyczaj w dawce
profilaktycznej np. Clexane 0,04/d do 6 ytgodni po
porodzie
Wzmożony nadzór nad ciężarną i płodem
Zakończenie ciąży przed TP


Prednizon 20-60 md/d od II t. w zsp. wtórnych
IVIG 400-500 mg/kgmc/d 5 dni 1x/mies.
Choroba hemolityczna płodu i noworodka

Niezgodność serologiczna matczyno-ojcowska


Konflikt serologiczny matczyno-płodowy


obecność w erytrocytach ojca antygenów nieobecnych w
erytrocytach matki
Immunizacja matki przeciwko antygenom krwinkowym płodu
prowadząca do uszkodzenia płodu objawiającego się chorobą
hemolityczną płodu i noworodka
Antygen Rh (D) 1-5/1000, ABO, Kell, Duffy, Kidd i inne


Odpowiedź pierwotna: antygen – IgM
Odpowiedź wtórna: antygen – IgG, IgE, IgD, IgA
Patofizjologia ch. hemolitycznej

Hemoliza erytrocytów płodowych

Hiperbilirubinemia


Kernicterus
Niedokrwistość płodowa


Erytropoeza pozaszpikowa (wątroba, łożysko, nerki, płuca)
Uszkodzenie wątroby



Uszkodzenie mm. sercowego


Hipoalbuminemia, obrzęki
Niedrożnośc żyły wrotnej i pępowinowej
Niewydolność krążenia, obrzęki
Uwolnienie CO

Uszkodzenie nabłonków

Obrzęki
Diagnostyka ch. hemolitycznej



Ocena układów grupowych ojca i matki
Oznaczanie przeciwciał p/erytrocytarnych (I wizyta i od 16 tyg
co 4-6 tyg), N <1:32
USG:






Wczesne: wielowodzie, hepatosplenomegalia,  PSV w aorcie
zstępującej
Późne: hiperplacentacja, poszerzenie ż. wątrobowych, kardiomegalia,
obrzęk tk. podskórnej głowy i kończyn, przesięki w
opłucnej/otrzewnej/osierdziu
MCA PSV (N<1,5 MoM)
KTG – nieswoiste , oscylacja milcząca, sinusoidalna
Amniocenteza (bilirubinoidy) i kordocenteza (gr. krwi, HGB)
PCR krwi matki >10 hbd (gr. krwi)
Obrzęk płodu
Leczenie ch. hemolitycznej

Transfuzja wewnątrzmaciczna do 34 tyg

Kordocenteza





Dootrzewnowa (bez obrzeku ogóln., łożysko śc. tylna, ryzyko)
Plazmafereza


Wskazania: HGB <3%, >-2MoM lub <7g/dl, HCT <30%, obrzęk
uogólniony
Powikłania: bradykardia, krwawienia, zakażenie, skurcze,
tamponada/zakrzep pępowiny, PROM, oddzielenie łożyska
Eliminacja IgG od I trymestru 2x/tydz.
Ludzka immunoglobulina 0,4mg/kg co 1-2 tyg
Poród po leczeniu w/mac. do 36 hbd, bez do 39 hbd
Immunoprofilaktyka PTG do 72 godzin

Ciężarne Rh (-) przy braku przeciwciał anty D

50 μg immunoglobuliny anty D w I t


150 μg anty D w II t


Poronienie, GEU, amniopukcja, biopsja kosmówki, krwawienia
300 μg anty D po porodzie dziecka Rh(+)



Poronienie, GEU, amniopukcja, krwawienia
Profilaktyka 28 hbd
Poród, kordocenteza, ciąża mnoga x l. dzieci
450 μg anty D po porodzie dziecka Rh(+)

Cc, porody zabiegowe, ręczne wydobycie łożyska, zabiegi
w/maciczne, ciąża mnoga x l. dzieci

150 μg anty D: I t. oraz krwawienie z łożyska przodującego, PSN

300 μg anty D: c. mnoga, cc, zabiegowe, Crede/ręczne, wyłyżeczk.
Małopłytkowość alloimunologiczna

Przeciwciała przeciwko PLT ojcowskim




W I ciąży, 10-20% krwawienia CUN (50% w/macicznie)
Rozpoznanie po urodzeniu


2% populacji HPA-1A(-)
Oznaczenie: dziecko z małopłytkowością lub krwawieniem do
CUN w/w, w rodzinie konflikt, p/ciała PLT lub HPA-1A(-)
obj. sk.-śluzówkowe, krwawienie z ukł. pok., mocz, do CUN
Postępowanie


Terapia w/maciczna: dosercowo PLT, sterydy, immunoglobulina
PLT płodu (skalp, kordocenteza)<50 tys. wskazane cc
Dziękuję za uwagę