Superfund TFI SA

Ankieta dotycząca prania pieniędzy i finansowania terroryzmu
1.
Czy prowadzi Pan/Pani jedną z następujących rodzajów działalności gospodarczej:
firma zajmująca się przekazami pienięŜnymi; kantor wymiany walut; lombard; firma zajmująca się handlem alkoholem,
papierosami, elektroniką uŜytkową, paliwami, materiałami opałowymi lub złomem; firma prowadząca oŜywioną działalność
importowo/eksportową, tzn. transferująca za granicę lub otrzymująca z zagranicy wysokie przelewy; biuro podróŜy; firma
zajmująca się szeroko rozumianymi usługami doradczymi (konsultingowymi); działalność gospodarcza związana z
obrotem gotówkowym, np. restauracja, bar, myjnia samochodowa, sklep całodobowy; pośrednictwo w handlu działami
sztuki i antykami; pośrednictwo w handlu nieruchomościami; lub jest Pan/Pani podmiotem ustawowo zwolnionym z
podatku dochodowego?
TAK*
NIE
* W przypadku odpowiedzi TAK proszę zakreślić wskazany przez klienta rodzaj prowadzonej działalności.
2. Czy Pan/Pani zajmuje eksponowane stanowisko polityczne?
Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne - rozumie się przez to osoby fizyczne:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów
sądów najwyŜszych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają
zaskarŜeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków
centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyŜszych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub
nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia
zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach,
b) małŜonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym poŜyciu, rodziców i dzieci osób, o
których mowa w lit. a, małŜonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym poŜyciu,
c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej
lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a takŜe jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeŜeli zostały
one załoŜone na rzecz tych osób
- mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
TAK*
NIE
* W przypadku odpowiedzi TAK proszę zakreślić wskazane przez klienta stanowisko, powiązania rodzinne lub zawodowe.
* W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie nr 2, odpowiedź na pytanie nr 3 jest obowiązkowe.
3. Proszę o wskazanie źródeł pochodzenia środków na realizację składanego zlecenia?
1) działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach,
2) umowa o pracę,
3) wolny zawód,
4) emerytura lub renta,
5) spadek, darowizna, wygrana losowa,
6) inne: ……………………………………….
7) odmawia podania*.
* W przypadku klienta zajmującego eksponowane stanowisko polityczne udzielenie odpowiedzi jest obowiązkowe.
* W przypadku pozostałych klientów udzielnie odpowiedzi na pytanie nr 3 nie jest obowiązkowe. Nie udzielenie informacji
na pytanie nie będzie skutkowało na realizację zlecenia.
Superfund TFI SA
00-499 Warszawa ● Pl. Trzech KrzyŜy 18 ● Tel. 022 556 88 60 ● e-mail: [email protected] ● www.superfund.pl
Superfund TFI SA zarejestrowane w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 0000234965, NIP 1070002513, wysokość kapitału zakładowego: 2 060 000 złotych (wpłacony w całości).
4. Czy beneficjentem rzeczywistym realizowanej transakcji jest inny podmiot niŜ klient?
Przez beneficjenta rzeczywistego rozumie się:
a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają
wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność,
b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na
zgromadzeniu wspólników w wysokości powyŜej 25 % w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na
okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub
stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a takŜe podmiotów świadczących usługi
finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równowaŜnego – w przypadku osób
prawnych,
c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25 % majątku – w przypadku podmiotów,
którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów
wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami
finansowymi;
TAK*
NIE
* W przypadku udzielenia odpowiedzi TAK, proszę o ustalenie w miarę moŜliwości danych rzeczywistego beneficjenta,
struktury własności i zaleŜności Klienta.
Dane beneficjenta rzeczywistego:
Imię nazwisko ……………………………………………………..
Adres ……………………………...............................................
Inne dane ………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………..
Podpis Klienta
Podpis Doradcy Finansowego
Czy klient przy składaniu zlecenia zachowuje się w sposób nietypowy lub mogący sugerować, iŜ transakcja ma na celu
pranie brudnych pieniędzy lub finansowanie terroryzmu?
TAK*
NIE
* W przypadku udzielenia odpowiedzi TAK, proszę o opis zachowania klienta wskazujący na nietypowe zachowania
klienta.
……………………………..
Podpis Doradcy Finansowego
Superfund TFI SA
00-499 Warszawa ● Pl. Trzech KrzyŜy 18 ● Tel. 022 556 88 60 ● e-mail: [email protected] ● www.superfund.pl
Superfund TFI SA zarejestrowane w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 0000234965, NIP 1070002513, wysokość kapitału zakładowego: 2 060 000 złotych (wpłacony w całości).