Podanie o wydanie duplikatu karty magnetycznej

Kanclerz WSPol w Szczytnie
KANCLERZ
Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie
Data
Pan mł. insp. Krzysztof Baran
Podanie o wydanie duplikatu karty magnetycznej (zbliżeniowej)
Wydział: Bezpieczeństwa Wewnętrznego
Forma studiów: stacjonarny / niestacjonarny*
Kierunek: Bezpieczeństwo wewnętrzne
Nr albumu _________________
PESEL
Nazwisko_____________________________________ Imię _____________________________________________
Adres___________________________________________________________________________________________
Stopień: pierwszy/drugi*
Studia: rok 1 / 2 / 3*
grupa szkoleniowa _________
Forma powiadomienia o rozstrzygnięciu sprawy: telefonicznie/sms na numer tel. ______________________________
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie duplikatu karty magnetycznej (zblizeniowej), upoważniającej do
wejścia na teren Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie, z powodu jej zagubienia / utraty / zniszczenia*.
Oświadczam, że za wydanie duplikatu karty magnetycznej uiściłem(am) wpłatę w wysokości __________ zł
(w załączeniu dokument potwierdzający wpłatę) na konto 98 2030 0045 1110 0000 0252 3930 lub w kasie Wyższej
Szkoły Policji w Szczytnie.
Szczytno, dnia __________________________
___________________________________
czytelny podpis studenta
Wypis właściwego dziekanatu:
Pan/i ______________________________________________ jest studentem/tką 1 / 2 / 3* roku stacjonarnych /
niestacjonarnych* studiów pierwszego / drugiego* stopnia na Wydziale Bezpieczeństwa Wewnętrznego na kierunku
Bezpieczeństwo wewnętrzne.
Szczytno, dnia __________________________
_______________________________________
podpis pracownika właściwego dziekanatu
Kwituję odbiór karty magnetycznej numer ________________
Szczytno, dnia __________________________
_______________________________________
czytelny podpis studenta
* niepotrzebne skreślić