Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego - wykaz dostaw
Transkrypt
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego - wykaz dostaw
Załącznik nr 5 – Wykaz dostaw zgodnie z wymaganiami wskazanymi w zapytaniu ofertowym ……………………………………… (miejscowość, data) …………………………………………… (pieczęć Wykonawcy) L.P. PRZEDMIOT DOSTAWY ………………………………………………… (Pieczęć firmowa i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) PODMIOT NA RZECZ KTÓREGO DOSTAWA ZOSTAŁA WYKONANA 1. DATA WYKONANIA dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok 2. DATA WYKONANIA 3. DATA WYKONANIA Szpital Specjalistyczny PRO-FAMILIA sp. z o.o. sp.k. ul. Witolda 6B 35-302 Rzeszów tel.: 017 773 57 40/ 01/ 02; fax:. 017 773 57 42 e-mail: [email protected] www.pro-familia.pl