do postępowania o zamówienie publiczne na: „Zakup sprzętu

Załącznik Nr 7 do SIWZ
PWSZ-III-AGOO-P1-29020-4/2014
WYKAZ DOSTAW SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
do postępowania o zamówienie publiczne na:
„Zakup sprzętu komputerowego dla PWSZ w Koninie”
Nazwa Wykonawcy
.................................................................................................
Adres Wykonawcy
.................................................................................................
Miejscowość ................................................
Wykaz dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia,
wykonanych w okresie ostatnich trzech lat licząc od dnia złożenia oferty, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz
załączeniem dokumentu potwierdzającego, że usługi zostały wykonane należycie.
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Odbiorca / Miejsce wykonania
Wartość.
Zakres przedmiotowy
Data rozpoczęcia / zakończenia
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wykazane dostawy zostały wykonane należycie.
Jeżeli Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu
dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres
korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
.................................................................................
(data, pieczątka i czytelny podpis Wykonawcy)